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1、看图识四病麻风 疣状皮肤结核挤奶人结节 副肿瘤类天疱疮躯干部散在红色和淡褐色斑块，边界清晰中央稍萎缩，表面少量鳞屑一、病史 患者女 2岁。主诉：面、颈、躯干、四肢起皮疹，伴轻度瘙痒年。 现病史：患者年前发现腹部一拇指甲大小的红斑伴轻度瘙痒，未经治疗皮疹逐渐扩大并延及后背、四肢。近3年皮疹发展到面、颈部，1个月前在本地医院行病理检查未明确诊断，遂来我科就诊。发病过程中无发热、关节痛等症状,自觉皮疹处出汗少。 既往史:既往体健，否认其他病史。务农,5年前搬家内蒙呼和浩特市。 体格检查:一般状况良好,心、肺、腹未见异常。 皮肤科检查：面、颈、躯干、四肢散在红色和淡褐色斑块，2cm101cm大小，边界
2、清晰，中央稍萎缩,表面少量鳞屑。毛发正常,眉毛未见脱落。未触及粗大神经。患处触觉丧失，痛、温觉正常,无运动功能障碍。组胺实验:“三联反映”不完整。 取皮损作组织病理检查:表皮萎缩,皮突变平，真皮浅、中层可见结核样肉芽肿,神经周边可见淋巴、组织细胞浸润。抗酸染色:阴性二、诊断诊断:麻风病（pos)。诊断根据： 1.患者老年，慢性病程; 2皮损特点:面颈、躯干、四肢散在红色和淡褐色斑块，边界清晰，中央稍萎缩,表面少量鳞屑;毛发正常，眉毛未见脱落；未触及粗大神经。3神经功能检查：患处触觉丧失,痛、温觉正常，无运动功能障碍。组胺实验：“三联反映”不完整 4组织病理显示真皮浅中层可见结核样肉芽肿,神经周
3、边可见淋巴、组织细胞浸润。抗酸染色见右图。左手背暗红色疣状增生性斑块，有脓性、浆液性渗出液一、病史患者 男,61岁 主诉:左手背皮损,逐渐加重。 现病史：前患者左手无名指因外伤而行截指术。2个月后，左手背浮现一种黄豆大小皮疹,缓慢增大，渐累及整个左手背,逐渐浮现破溃,有渗出，伴疼痛。曾诊断为“孢子丝菌病” “着色芽生菌病”,先后口服伊曲康唑、10碘化钾、特比萘芬等，均无明显效果。发病以来无发热、乏力,食欲可,二便正常。 既往史:高血压9年，1996年患脑血栓,发现糖尿病个月。否认结核病史。 体格检查：一般状况可,心、肺、腹未见异常。 皮肤科检查:左手背9m10cm暗红色疣状增生性斑块,上有脓性
4、、浆液性渗出液，覆盖黄色痂，有触痛。实验室检查:血尿便常规正常,肝肾功能正常，血糖6.14mol,胸片正常，皮损脓液培养、组织真菌镜检和培养,多次阴性。组织匀浆革兰染色未见细菌、抗酸染色阴性、培养无细菌生长、无结核菌生长。PD实验阳性。PR扩增病损组织分枝杆菌16S rRN基因，成果显示在电泳中呈现一条扩增条带,其大小与预期扩增片段1030bp相符， 并与人结核杆菌扩增出的条带处在同一位置。结核分枝杆菌复合物I610 PCR检测成果显示在电泳中呈现一条扩增条带，其大小与预期扩增片段12相符,并与人结核杆菌扩增出的条带处在同一位置。组织病理：示表皮增生，真皮全层弥漫淋巴细胞、组织细胞为主浸润,有
5、结核样肉芽肿体现，部分中央有干酪样坏死。PAS染色阴性。 二、诊断诊断:疣状皮肤结核(uerclsserrcosa cuts)。诊断根据: 1老年男性患者，慢性病程,有外伤史； .皮损特点:以疣状增生斑块为主; 3.组织病理学检查：表皮增生,真皮全层弥漫淋巴细胞、组织细胞为主浸润，呈结核样肉芽肿体现，部分中央有干酪样坏死； 4.PD实验阳性; 5PR检测：皮损中结核杆菌基因阳性。该患者由于始终误诊为着色芽生菌病,口服抗真菌药物治疗无效，故予以患者左手背病变切除游离植皮术，术中可见有脓性分泌物,完全切除左手背病变。术后伤口愈合良好。之后在左手小指掌关节处又浮现类似变化，进行第2次手术切除植皮,伤
6、口愈合良好, 同步口服抗结核药,随访半年无复发。左拇指皮肤可见一隆起结节，淡黄色一、病史 患者 女,39岁。 主诉:左拇指皮损周，双手、前臂皮疹天。 现病史：2周前发现左拇指皮肤浮现一绿豆大小紫红色皮疹,微痒不痛，渐增大至指甲盖大小。于本地医院手术切开引流,无好转。1天前双手忽然浮现多数红色皮疹,痒，迅速延及前臂。 既往史：患者从事挤奶工作,约1月前发现一奶牛乳房出红色皮疹,未加注意。 体格检查：一般状况良好，心肺腹无异常。 皮肤科检查:左拇指皮肤可见始终径约1cm大小隆起结节，质硬,界清,无压痛，表面淡黄色。双手、前臂多数米粒至黄豆大小红斑、丘疹，部分融合,呈多形红斑样。躯干、下肢未见皮疹，
7、双肘、腋窝淋巴结不大。 组织病理:表皮角化过度、角化不全、棘细胞不规则增生,棘层上半部个别角质形成细胞坏死，可见气球状变性细胞，胞浆内嗜酸性包涵体,真皮浅层淋巴细胞、嗜酸性细胞浸润。 二、诊断诊断:挤奶人结节(milkers noles)。诊断根据：1.患者中年女性,有病牛接触史； . 皮损特点：左拇指皮肤可见一小隆起结节。 3组织病理：棘层上半部个别角质形成细胞坏死，可见气球状变性细胞,胞浆内嗜酸性包涵体。三、治疗 予以患者去氯羟嗪25 mg ，日服3次,百多邦、去炎松氯霉素乳膏外用。1周后，双手、前臂皮疹消退。 四、本病简述 挤奶人结节（milker odles)是由副牛痘病毒引起，副牛痘
8、病毒多在牛群中传播,人与病牛接触而感染此病。也有报告非农场工人通过污染物、污染水而得挤奶人结节。故在诊断过程中，具体询问病史非常重要。潜伏期415天。好发于手、前臂等暴露部位。皮损典型临床通过度六期,即斑丘疹期、靶期、急性渗出期、结节期、乳头状期、消退期。皮损一般不痛,全身症状轻。有些病人在结节浮现的2周内，上下肢及颈部等处可浮现丘疹、丘疱疹、荨麻疹、多形性红斑样皮疹。是一种毒性或变态反映体现,1周内可消退。挤奶人结节病程8周，可自愈，不留瘢痕。予以一般解决及防治感染即可。 五、鉴别诊断 挤奶人结节很少见。多数病人是在结节期继发感染、疼痛时来就诊，易误诊。本病例就在本地医院误诊为一般脓肿，进行
9、了切开引流，故应引起皮科医生的注意。1.疖:是一种急性化脓性单个毛囊炎及毛囊周边感染。好发于面、颈、臂、腕、臀部和生殖器区域。为鲜红色或暗红色结节,表面发亮,紧张，自觉疼痛,压痛明显。之后,结节顶端发生脓疱或整个结节化脓变软，扪之有波动感，穿破后有脓液排出。初期可局部外敷鱼石脂软膏等，如疖中心坏死形成脓栓,则可夹出脓栓；如已形成脓肿有波动感时可切开引流。必要时系统应用敏感抗生素。.化脓性肉芽肿：是一种血管反映性增生性疾病。损害为单个鲜红或暗红色高起的小结节，表面光滑或呈分叶状,基底缩窄成蒂状,常有领圈状边沿环绕在基底。有时表面糜烂，附有脓性渗出物或结痂,轻微损伤很易出血。起病前常有外伤史。采用
10、手术切除、冷冻、或激光等治疗。上、下唇广泛糜烂,结痂双股内侧紫红色斑丘疹或斑块双手掌融合红斑肿胀，表面有鳞屑一、病史患者男, 39岁。 主诉：口腔、阴部糜烂个月,泛发全身个月,加重2周。 现病史：2个月前舌面、龟头、包皮、肛周浮现红斑、肿胀、水疱、糜烂。个月前,双手足、腋窝、腹股沟和耳廓浮现浮肿性红斑，并逐渐增多融合，口腔及眼结膜发红,分泌物增多。近2周来,原有皮损加重，且不断有新疹浮现。 既往史:体健,否认过敏史和家族史。 体格检查:一般状况良好,浅表淋巴结未触及肿大,各系统检查未见异常。 皮肤科检查:眼周、口周、耳廓、鼻孔周边、躯干、四肢、手掌和手背、足背和足跖部、肛周、阴茎及阴囊皮肤上散
11、在多数大小不一的浮肿性红斑、丘疹;双前臂及手背红斑上浮现数个黄豆和蚕豆大小的张力性水疱。双眼睑结膜充血,多数分泌物。口唇及唇内侧粘膜、颊粘膜、上腭、舌面和舌下广泛糜烂。 实验室检查：ESR 58/H;Ig1.Og/L;ANA 1:10;其他血化验成果均未见异常。皮肤组织直接免疫荧光（DIF)检查：阴性。以正常人皮肤及小鼠膀胱为底物,取患者血清作间接免疫荧光(F）:示C和g棘细胞间沉积，滴度：640。以患者血清作免疫印迹可见21kd和190kd两个条带。特异性ISA实验证明患者血清辨认的这两个抗原分别为封斑素和周斑素。腹部B超及C示腹膜后占位病变。皮肤组织病理检查:右股部苔藓样皮损示表皮角化亢进
12、,灶状角化不全，颗粒层楔形增厚,棘层肥厚,皮突延伸,全层有多数坏死角质形成细胞;基底细胞液化变性;真皮浅层带状淋巴细胞为主浸润。水疱样皮损组织病理示基底细胞层上浮现棘层松解,产生裂隙和表皮内疱；真皮浅层散在淋巴细胞和嗜酸性细胞浸润（下图)。二、诊断诊断：副肿瘤性天疱疮(arneoplastc pehiu,PNP) 诊断根据:1.患者中年男性，先是口腔、会阴等黏膜部位广泛糜烂。之后浮现多形性皮损，糖皮质激素治疗无明显效果。 2组织病理可见棘层松解、界面变化和角质形成细胞坏死； 3.以正常人皮肤及小鼠膀胱为底物，患者血清IIF示3和IgG棘细胞间沉积。血清行免疫印迹可见210kd和10kd两个条带
13、;4.T显示腹膜后占位病变。 三、治疗 入院后先予以泼尼松龙0mg/d治疗，皮损继续加重,加服环孢菌素A 4mg/,皮肤和粘膜损害好转。遂进行手术，手术所见肿物在腹膜后,光滑,中档硬度，有完整包膜，705.m6.cm大小。肿物组织病理示透明血管型Castlemans肿瘤。术后皮损逐渐消退，遗留明显的色素沉着,但口咽部、鼻腔部粘膜损害存在时间较长,约半年后停用激素。随访7年无复发。四、本病简述 副肿瘤性天疱疮（parnepasic pigus,PNP)是年由n等命名的一种自身免疫性大疱性疾病。以严重的疼痛性黏膜糜烂和多形性皮损为特点，血清中存在有多种自身抗体,同步随着肿瘤。 PP大多在中青年发病
14、。临床上浮现最早的症状是口唇和口腔黏膜广泛糜烂、疼痛，且顽固难治。外阴粘膜、眼结膜均可受累。后来浮现皮肤损害,呈多形性，常用有融合性红斑，伴水疱、大疱、糜烂和结痂;扁平苔藓样损害及多形红斑样损害;掌跖片状红斑是PNP的特性性体现。取皮损作组织病理检查可见表皮内有坏死的角质形成细胞,基底细胞液化变性。基底细胞上棘层松解性水疱或真皮浅层带状淋巴细胞浸润。以小鼠膀胱为底物，以患者血清作间接免疫荧光检查示3和IgG棘细胞间沉积。 PNP患者多伴有潜在的肿瘤,或恶性或良性。与PNP有关的肿瘤大多为淋巴系统增生性，多见的为Castlans肿瘤,另一方面有胸腺瘤，非柯杰金淋巴瘤等。Casemans肿瘤又称血
15、管滤疱性淋巴组织增生或巨大淋巴结增生，临床特点是无痛性巨大淋巴结肿大。有局灶性和多中心性二型， 组织病理有透明血管型、浆细胞型和混合型。我科所见均为局灶性,肿瘤位于后腹膜或纵隔。闭塞性细支气管炎（B）是PNP一种重要的并发症,也是导致患者死亡的重要因素。PNP患者的自身免疫反映导致支气管上皮严重炎症，支气管壁破坏、纤维化，引起管腔狭窄，使气道和肺泡的通气严重受阻，呼吸功能明显下降，最后呼吸衰竭。决定患者预后的核心是初期诊断、初期手术切除肿瘤。由于肿瘤隐匿，多无自觉症状。患者就医时的主诉常常是顽固、严重而广泛的口腔黏膜糜烂。可以误诊为药疹、多形红斑、扁平苔藓或天疱疮。以小鼠膀胱为底物，取患者血清作间接免疫荧光检查是一种重要的过筛实验,若示棘细胞间荧光，则应作胸腹部CT检查，以发现潜在的肿瘤。在手术切除肿瘤的前后，应静脉予以免疫球蛋白。一般在切除肿瘤后6个月, 皮损大多可以消退。若为恶性肿瘤，多数呈进行性发展,
