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1、真诚为您提供优质参考资料，若有不当之处，请指正。泊头市妇儿专科医院建设申请书申请单位 申请项目 主管部门 申请日期 一、单位基本情况名 称性 质综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：单位XXX邮政编码XXX电话传 真法人代表XXX电话总占地面积平方米床位数张在编人数人设置科室（写名称）申请专科负责人XXX电话二、专科情况（一）人员情况 1、总体人员职称结构总计人数卫生技术人员管理人员其他医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士、研究生学士、本科专科及其他主要
2、人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业专科学会及省级及以上杂志担任职务2、专科负责人姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长地 址XXX电话目前学术团体、专业杂志任职情况专业工作简述科技成就（近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）3、专科业务骨干（2）姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长地 址XXX电话目前学术团体、专业杂志任职情况专业工作简述科技成就（近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）3、专科业务骨干（3）姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长地 址XXX电话目前学术团体、专业杂志任职情况专业工作简述科技成就（近五
3、年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）（二）专科科技优势1、近五年来承担的市厅级以上各级科研立项项 目 名 称立项年月立项单位2、近五年来获得科技成果项目主 要 成 果 名 称鉴定年份成果级别3、近五年来科技奖励项目获 奖 项 目 名 称获奖年份获奖级别4、近五年来论文发表情况公开发表 篇其中：SCI收录 篇；国内核心期刊 篇；其他 篇；5、专利名 称取得证书年份产业化简介：（三）技术特色（四）近五年来人才培养类 别博士生硕士生进修生总人数 人 人 人（五）、场地及设备总面积 平方米床位数 张专用设备（名称及金额）相关科室配套设施（名称及金额）（五）预期建设目标（包括规模建设、科研水平、技
4、术发展、学术进步、人才培养和管理水平等方面，页面数可加页）接上页（六）保障措施单位意见：负责人： （公 章）年 月 日 专家评审组意见：组长签名年 月 日市卫生局审批意见：（公 章）年 月 日填 写 说 明：一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨、经审查若填写内容不真实，则取消申请资格。二、本申请书一式3份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、附件按照以下顺序装订：1、科研项目的立项批文复印件。2、科技成果鉴定书复印件。3、科技奖励证书复印件。4、公开发表的医学科研论文清单（发表年度、刊物名称及期号）及论文复印件。5、专利证书复印件及产业化证明。6、其他补充说明的文字性材料。（注：以上材料均指近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等的第一完成单位或第一XXX） /
