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1、感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异；常触觉防御异常；本体感觉功能异常。鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。感觉统合评定量表姓名：性别：年龄：岁月学校/幼儿园：填表日期：电话：联系地址：e-mail:家长主诉（孩子情况）：（空间不够请附页说明）填写方法：1.请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“V”2请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当 的描述儿童的情况，请填上“X”。3在每段分题下，可写上其补充点。请安照以下的评分方法做出选择：总是5分100%的时间作出此等行为反应常常4分75% 的时间作出此等行为反应有时3分50% 的时间作出此等行为反应很少2分
2、25% 的时间作出此等行为反应从不1分0% 的时间作出此等行为反应A听觉处理总 是常 常有 时很 少从 不543211.对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠 声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）2.用手掩耳逃避声音3.在收音机播放的情况下完成工作有困难4.在杂声影响下，会分心或不容易集中工作5.在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声）6.对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、 好像忽略你的存在）7.叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的&喜欢不寻常的响声，为追求某些响声而刻意制造噪音A区总分数:B视觉处理总 是常 常有 时很 少从 不543219.
3、较喜爱出身于黑暗的环境中10.逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）11.在黑暗的环境中表示愉快12.在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）13.玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较）14.不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰15.靠遮掩或斜视以减低光线的刺激16.小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视）17.在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中 找鞋、在混乱柜内找玩具）B区总分数：补充说明：C前庭觉处理总 是常 常有 时很 少从 不5432118前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上 或被突然抱起至半空时）19不喜欢头部倒置
4、的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头）20逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺）21不喜欢乘车22弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬）23靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩24喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不 安）25要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、 游乐场设施、移动玩具）26经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）27不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃）28坐在台上、椅上或地上会摇晃身体C区总分数:补充说明：D触觉处理总是常 常有 时很 少从 不5432129.避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）30.梳洗时头的
5、苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或 大哭）31.天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫32.刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗）33.对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应34.穿上鞋便会显得恼怒不安35.避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走36.别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现37.泼水或弄起水花时会退缩38.补喜欢排队或靠近别人39.会擦或搔抓被触摸的身体部位,好像要消灭那被触摸的感觉40.喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感41.不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停 的触摸该物件）42.不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度43.好像不太留
6、意别人碰出他的手或背（例如：完全不察觉）44.逃避穿上鞋，喜欢赤脚45.常触摸别人及物件46.好像全不察觉脸或手给弄污了D区总分数:补充说明:E本体觉处理总是常 常有 时很 少从 不5432147容易发生意外48上下楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心，往往 先停卜才敢再起步）49很怕跌倒或位于高处50逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面51喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆52游戏是过于冒险（例如:爬上很高的树上，从家具的高 处跳下）53游戏时会不顾安全的移动或攀爬54喜欢扭转整个身体来望别人55寻找机会摔下来，不顾安全56喜欢摔倒的感觉E区总分数:补充说明：F多种感觉处理总 是常 常有 时很
7、 少从 不5432157容易迷路（即使是熟悉的地方）58专注有困难59活动时常转移视线，注视房内其他人的活动60在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察 觉活动进行的情况）61在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件62用脚尖行路63感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也 不理会）E区总分数:补充说明:G情绪或社交反应总是常 常有 时很 少从 不5432164.好像不太喜欢自己（例如：自我形象较低）65.好像“长不大”（例如：面对处境时做出不成熟的反应）66对批评十分敏感67有明确惧怕的东西（例如：若碰上，可预知他会恐惧）68.好像十分焦虑69.做事不成功时会过分的情绪激动70.常表现出失败的感觉71固执及不合作72会大发脾气73未能忍受不如意的事情74.容易哭75过度认真/严肃76交朋友有困难（例如：不懂投入参与小组游戏）77.常作恶梦78常感恐惧影响日常生活79没有幽默感80.不懂得表达情绪F区总分数:补充说明：感觉统合核对结果表A-F区评定区起止题号分 数评估描述（主要问题）A听觉处理区18B视觉处理区917C前庭觉处理区1828D触觉处理区2946E本体觉处理区4756F多种感觉处理57-63G情绪或社交反应区6480
