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1、山 西 省 留 学 人 员 管 理 委 员 会联合培养博士研究生项目申请表 材料清单及初审情况一览表申请人姓名： 申 请 人 填 写材料清单（请在栏中划）序号材料名称有无备 注1正式入学通知书2导师推荐信3获奖证书复印件4国外单位邀请信复印件5外语成绩等相关证明材料6联合培养协议/共同制订的研修计划7最高学历、学位证书、职称证书复印件8身份证复印件9体检表原件受 理 机 构 填 写初审情况（请在内打） 申请人提交的材料完好无损 申请人外语程度符合申报条件 申请人学历符合申报条件 申报国别合理 体检合格 材料中重要信息无漏填现象受理机构负责人签名：填 表 说 明1、本申请材料原件一式三份，报留学
2、办一份，所在单位、受理机构各一份。2、申请材料用钢笔/签字笔认真填写，书写端正、整洁。栏目填写不全、书写潦草、涂改的表格视为不合格材料。须按栏目要求如实填写，内容应准确、详尽。3、请按表顺序附证明材料：注：1、“导师推荐信”由导师填写后，报省留学办原件、受理机构各一份。2、“获奖证书复印件”应是申请人所获奖励中级别最高、日期最新的奖，同一部门（包括隶属关系）或同一内容的奖励证书不得重复添加。3、申请材料及所附相关材料均须A4纸正反打印。4、申请人基本信息里的受理机构名称请填写“山西省教育厅”或“山西省科技厅”或“山西省经信委等”。5、“申请人保证”一栏，须由申请人本人签字方可有效。2 2017
3、年度山西省省筹资金资助 联合培养博士研究生项目申请表 （请仔细阅读“填写说明”后填写 须A4纸正反打印）近 期 一 寸 免 冠 照 片姓名（中文） （拼音） 性别 出生日期 民族 婚姻状况 党派 身份证号 E-mail 手机 家庭电话（ ） 单位电话: 家庭地址 省 市 邮编 现工作（学习）单位 邮编 单位地址 省 市 单位类别： 高等院校 科研院所 企事业单位 行政管理 其他主管部门 技术职称 技术职称级别： 正高级 副高级 中级 初级 无 行政职务 现从事学科专业 入学时间 在读年级 申报国别 具体研究方向 外语水平外语语种 外语程度 考试种类 考试日期 总成绩 分项成绩 配偶姓名（中文）
4、 （拼音） 性别 出生日期 身份证号 手机 工作（学习）单位 职务 教育与工作经历A 国内接受高等教育或进修经历学校/单位名称 学习时间（自/至） 主修专业/内容 所获学位/证书 B 境外学习工作经历 学习/工作所在地 时间（自/至） 经费来源 学习专业 使用语言 C 国内工作经历 单位名称 时间（自/至） 工作内容 主要学术成果A 著作/论文 题目 发表时间 刊物名称 卷/期/页 收录情况 主要合作者 排名 B 专利 名称 批准时间 专利号 批准号 排名 C 承担或参与科研项目 名称 时间 项目编号 批准立项部门 排名及职责 D 获得专利情况 名称 时间表 等级 授奖部门 研修计划主要包括： 拟留学专业(研究课题)在国内外研究情况及水平； 拟选择的留学国别、留学单位及选择原因(应简单介绍留学国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系)； 达到本次出国学习预期目标的可行性,结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识说明； 出国学习目的、预期目标、计划、实施方法及所需时间； 学成回国后的工作/学习计划及工作单位可提供的科研条件。正文： 国外导师简介:姓名 年龄 职称 现工作单位
