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1、浙江省院士专家工作站申 请 表申请单位： （盖章） 法人代表： 申请时间： 浙江省院士专家工作站建设协调小组办公室填写说明及要求一、填写前请仔细阅读评审通知,严格按照申报条件与要求认真填写，任何与事实不符的材料都将会在评审中酌情扣分，情节严重的直接取消评审资格。二、省属单位填写与院士签约合作以来的统计数据,市级院士专家工作站建站单位填写市级站认定以来的统计数据。表中填写的统计数据主要包括工作站的投入产出、科技立项等情况，以及院士团队人员、企业配套人员取得的成果、奖励、主持开展的项目合作等。切勿将建站主体其他数据统计入内。三、本表内有关栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自行调整，顺次下移填写。
2、四、对本表内容或其他需要补充说明的，可附页说明。五、材料提交要求：网上申报系统审核通过后，生成打印稿，打印稿与网上申报内容应完全一致。按照申请表、附件材料顺序编好目录、页码并添加封面以A4纸张装订成册。书面材料一式1份提交。 承 诺 书本材料真实可信，如有不实，本单位愿承担相应的法律责任。 法人代表（签字）： 申请单位（盖章）： 年 月 日一、单位概况基本情况单位名称成立时间组织机构代码法人代表联系电话单位性质 企业（高新技术企业） 科研院所 园区 其他 地址网址所属行业邮编战略性新兴产业生物产业 新能源产业 高端装备制造业节能环保产业 海洋新兴产业 新能源汽车物联网产业 新材料产业 核电关联
3、产业注册资金（万元）总资产（万元）经营情况年销售收入（万元）实现利润（万元）纳税总额（万元）科研投入情况上年度投入科研经费（万元）占销售收入比重（%）单位研发人员情况上年末职工总人数其 中研发人员数占职工总数比例正高职称人数占职工总数比例副高职称人数占职工总数比例中级职称人数占职工总数比例工作站概况市级站认定时间（省属单位填与首位院士签约时间）工作站联系人联系电话手 机QQ号码邮 箱备注附件1：与院士签约协议复印件附件2：申报省级院士专家工作站院士确认书二、院士专家工作站情况1.工作站平台建设与模式创新情况1.1基础建设1.1.1工作站场所建设情况工作站日常办公场所（m2）产品研发及产业化场所
4、（m2）科研设施设备资产（万元）1.1.2院士专家及其团队生活、后勤保障投入后勤保障情况说明（包括住房，医疗，子女就学就业等）：1.1.3建站主体的科研实力（省级以上）博士后工作站 工程（技术）研究中心 重点建设学科重点实验室 企业研发中心 重点企业研究院 其他 备注附件3：科研平台认定的相关证明材料1.2制度建设1.2.1工作站建设管理的相关制度工作站管理办法及相关配套制度有 无1.2.2制定工作站工作计划与总结工作站年度工作计划与总结有 无备注附件4：附工作站相关制度清单附件5：附工作年度计划与总结复印件（首尾页）1.3团队建设1.3.1引进院士及其创新团队的人员情况院士人数（人）科学院（
5、人）工程院（人）院士姓名创新团队人数（人）按职称分（人）正高副高中级其他按学历分（人）博士硕士本科其他院士进站工作次数 次 创新团队在站工作时间 天1.3.3院士工作站的配套团队情况建站单位为工作站配套安排员工人数（人）按岗位分（人）管理科研按职称分（人）正高副高其他按学历分（人）博士硕士其他备注附件6：院士信息表附件7：院士团队主要人员信息表（每位院士配填2位）附件8：单位配套主要人员信息表（2位）1.4资金保障1.4.1工作站财务实行单独核算（设置子科目）是 否1.4.2工作站运行、科研经费保障已投入工作站运行保障经费（万元）已投入工作站科研保障经费（万元）备注附件9：已投入工作站经费保障
6、明细表（加盖财务章）1.5模式创新工作站合作机制情况技术协作式 契约合作式 委托研究式 联合攻关式 一体化式 共建研发基地式 组建研发实体式 产业技术联盟式 其他 （详细说明见注释）具体合作机制说明（200字以内）2.工作站运行及主要任务完成情况2.1发展战略决策咨询2.1.1工作站为建站主体重大决策提供咨询工作站为建站主体提供咨询和指导（次）形成文字性报告（篇）决策咨询获地市级及以上领导批示次数决策咨询被省级及以上部门采纳次数2.1.2决策咨询的作用与重要意义序号决策咨询的名称作用与意义123备注附件10：附形成的文字报告复印件(首尾页)2.2项目联合攻关序号项目名称项目来源及计划名称起止年
7、月项目经费解决的关键技术难题（简要说明）是否完成备注附件11：附签订技术开发与合作项目合同或项目立项证明材料2.3创新人才培养2.3.1人才联合培养提升情况工作站运行期间人才学历、职称获得提升人数（人）按学历分（人）博士硕士按职称分（人）正高副高序号姓名获奖、荣誉名称授予单位获奖时间1232.3.3工作站人员发表论文、著作情况序号论文（著作）名称发表时间作者及排名期刊或出版社名称刊号及刊期123备注附件12：附工作站人才职称或学历提升相关复印件附件13：附工作站人员获得的荣誉证书复印件2.4成果转化2.4.1科研成果转化情况序号科研成果名称来源转化时间转化结果1232.4.2 成果转化的效益备
8、注附件14：附科研成果转化的相关证明材料3.工作站成果产出3.1专利3.1.1工作站专利授权情况专利授权数（项）其中发明专利授权实用新型专利授权外观设计专利授权3.1.2工作站PCT国际专利申请量PCT国际专利申请数（项）备注附件15：附专利授权清单及证书复印件3.2技术标准国际标准（项）国家标准（项）行业标准（项）企业标准（项）主持牵头制定参与制定备注附件16：附制定、参与的技术标准清单及证明材料3.3获得奖励序号获奖项目名称奖励名称等级授予单位获奖时间获奖排名123备注附件17：附项目获奖证书复印件3.4经济效益和社会效益企业填写3.4.1工作站经济效益新增总产值（万元）累计销售收入（万元
9、）新增利润总额（万元）新增缴税总额（万元）3.4.2产业共性技术开发关键共性技术开发（项）3.4.3新产品增加数量开发的新产品（个）3.4.4宣传报道情况国家媒体（篇）省级媒体（篇）其中向省院士专家中心提供报道情况（篇）非企业填写3.4.1产业共性技术开发关键共性技术开发（项）3.4.2工作站研发相关成果推广转化3.4.3工作站研发对区域经济的引领作用工作站对区域经济的引领作用说明：3.4.4宣传报道情况国家媒体（篇）省级媒体（篇）其中向省院士专家中心提供报道情况（篇）备注附件18：附媒体报道的清单4.重大建设成果和亮点工作（工作站运行中有重大标志性创新成果、突出贡献、特色亮点工作说明）：注释
10、：1.“技术协作式”: 院士团队成果（技术使用权）有偿转让给企业，并帮助企业应用转化。2.“契约合作式”: 通过技术入股或联合经营，院士团队与企业共担风险、共享收益。3.“委托研究式”: 企业委托院士团队对新产品、新技术、新工艺进行研发。4.“联合攻关式”: 以企业创新需求的研发课题为依托，由院士团队与企业双方或合作的多方派出研发人员组成临时研发团队进行研发。5.“一体化式”: 院士团队依托开发区（园区等）通过开办企业的方式把自身的研发成果进行转化。6.“共建研发基地式”: 企业与院士团队共同投入人力物力财力建立联合研发机构、实验室、中试基地，并共同选择研发项目进行共同研发。7.“组建研发实体式”: 院士团队与企业通过出资或技术入股的形式组建研、产、销一条龙的高科技研发实体，通常采用有限公司或者股份合作的形式进行（是一种新型的科技企业）。8.“产业技术联盟式”: 由产业内两个或以上高科技企业为核心，院士团队及相关组织参与并以契约关系为纽带组建的互相联合致力于技术创新的组织。三、推荐评审意见（一）所在市或省级主管部门审核、推荐意见各市科协（省级主管部门）意见(盖章） 年 月 日各市人才办审核意见(盖章） 年 月 日（二）省院士专家工作站建设协调小组组织专家评审意见
