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特异体质学生心理健康状况告知书尊敬的家长：您好！经了解，您的孩子：同学，（年级、班级、姓名）在XXXX学校 就学期间，因 发现其有 行为。（需要记录其认知、情绪、行为、意志等精神状况）学校已启动心理干预的三级预防系统（学生陪同、教师关注、辅导老师疏导、 学校通知监护人），在本阶段尽到了相应的监管职责，在该生未消除自杀（抑郁、 躁狂等）意念及行为企图前，如果该生坚持在学校继续学习，其风险程度会升高。 本着对学生生命负责的态度，建议监护人应陪同该生前往 （医院） 或者综合医院心理科，做心理健康状况的评估，看其是否适合继续学业，专业医 院的评估对于学校后续给该生提供有针对性的教育环境至关重要，敬请家长重视 该生的心理问题，及时就医，并在就医后向学校心理老师反馈结果。如您有就医 或转介至社会专业心理咨询机构获得建议的需求，学校会给予相应的建议，感谢 您对学校工作的理解，如诊断后有抑郁状态等类似评估，为保障学生安全，不建 议在校学习。监护人签名：电话：监护人意见：日 期：XXXXX学校（盖章）年 月 日注：本告知书一式三份。一份送达学生家长签收，一份交由班主任保留，一 份由学校心理辅导室留存。
