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1、病历号：_*人 民 医 院注：1、独 眼2、糖 尿 病3、高 血 压4、心 脏 病5、溃 疡 病6、高度近视其它： 白 内 障 专 科 病 历姓 名：_ 性别：_ 年龄：_手术眼别：_ 晶体型号：_拟行手术：_手术眼别：_晶体型号：_拟行手术：_以下按执行后在表格内打“。 1、眼科病历 2、开出各项检查单 OD OS OD OS 3、审查检查报告 4、内皮细胞记数OD OS OD OS 5、电脑验光、A超 6、手术同意书已签 OD OS OD OS 7、交预约手术费 8、发术前用药 OD OS OD OS 9、完成病历审核 10、发术后须知 OD OS OD OS 11、测T、P、R、BP 1
2、2、术前30分钟服药 OD OS OD OS 13、术前30分钟散瞳 14、术前30分钟洗眼OD OS OD OS 15、病人更换手术服 16、亲属陪护 有 无 过敏药物：手术日期：OD： 年 月 日 OS： 年 月 日 病历号：_姓名性别年龄职业婚姻已婚、未婚民族籍贯联系 及联系人通讯地址及联系人 一、病 史：主 诉：_现病史：既往史：_入院诊断 _治疗经过：_ 外伤史：_眼手术史：_传染病史：_药物过敏史：_高血压病史：无 有_年 现用药：无 有_心 脏 病史：无 有_年 现用药：无 有_糖 尿 病史：无 有_年 现用药：无 有_胃 病史：无 有_年 现用药：无 有_个人及家庭病史：无特殊
3、记录 有_体格检查：一般情况：体温： 脉搏：次/分 呼吸：次/分 血压：/mmHg头面颈部： 胸部：_ 肺： _心：心率次/分 心律杂音 _ _腹部：平软、 肝脾不大、 双肾扣痛有、无 神经系统： 四肢及关节：其他：患者确认以上提供的病史准确可靠，患者家属签名： 二、眼科检查工程右眼OD左眼OS视力远裸眼 小孔 近裸眼 小孔 近矫正处方处方视功能1米光定位* 红= 绿=1米光定位* 红= 绿=固视功能中心固视 跟随运动 中心固视 跟随运动 眼睑内翻 倒睫 分泌物 炎症 内翻 倒睫 分泌物 炎症 泪器压挤 冲洗 分泌物 压挤 冲洗 分泌物 结膜正常 充血 水肿 正常 充血 水肿 角膜透明度K P
4、内皮C计数前房深浅正常周边CK房闪深浅正常周边CK房闪虹膜纹理 粘连 萎缩 根切纹理 粘连 萎缩 根切瞳孔状态形状 大小 色素 花边形状 大小 色素 花边反响直接 间接 粘连直接 间接 粘连晶体皮质核后囊位置玻璃体眼底视盘C/D =视盘C/D =视网膜视网膜黄斑黄斑角膜曲率K1 K2 K1 K2眼压 眼轴 眼压 眼轴视野 电生理 眼B超 A超 UBM( ) OCT( )角膜地形 角膜内皮 细菌培养 眼底造影 治疗方案：初步诊断：医师： 年 月 日三、用药及医嘱年 月 日 眼别：OD OS OU 日期时间药品名、剂量、用法医师签名执行时间护士签名复核术前术 后临时医嘱四、护理纪录日 期时 间纪 录签 名T P R BP 五、手术记录单第一只眼病人姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 手术日期：_术前诊断：_术后诊断：_手术名称：1、_2、ECCE 手术眼别：OD( ) OS( )手 术 者：_ 第一助手： 手术护士：_ 巡回护士：_术前根本情况：T P 次/分钟 R 次/分钟 BP /mmHg麻醉药名： 方式：表麻 球后 球周 全麻 用量：时间：手术开始时间PHACO平均能量超乳时间I/A时间ECCE截囊开罐娩核时间顺不顺核残留下沉玻切手术： 时 分 至 时 分 前段 后段 实际切割时间： 时 分 BSS产地 mlIOL植入时间胶体产地 ml术毕时间手术记录：结膜瓣基底: 穹隆 角膜缘 透
