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1、2022年度医疗质量持续改进计划一、改进计划（一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实。会诊制度、危重患者抢救制 度、交接班制度、报告书写规范等。2. 加强医疗质量关键环节的管理。3. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全 员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和 常规。4. 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。（二）报告书写1. 超声报告书写规范的学习和领会，临床、医技科室医疗 质量考核手册讲解和学习；2. 报告写中的及时性和完整性；3. 报告的全面性和准确性；二、具体措施1. 严格遵守医疗卫生管理的法律、
2、法规、规章、诊疗操作规范和 常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2. 科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证 终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理 和监督。3. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量 的监控、评价、反馈，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每 年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4. 定期_进行“三基”培训、技能操作培训。5. 加强超声报告书写规范和医疗事故处理办法的学习和 领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。6. 提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业 务学习两次。医疗质量持续改
3、进计划活动方案为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，强化医疗服务监管制度 建设，在开展_医疗安全百日专项检查的基础上，结合医药卫生体制 改革、持续开展医院管理年活动和创建“平安医院”工作需要，特制 订医疗质量持续改进计划活动方案（以下简称“方案”）。一、指导思想坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，以科学发展观为指导， 紧紧围绕医药卫生体制改革要求，加强医疗服务监管，深化医疗机构 内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，努力为人民 群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，切实维护群众的健康 权益。二、活动目标及范围医疗质量持续改进计划活动以三年为一个周期，以提高医疗 服务质量和群众满意
4、度为目标，在全市各级各类医疗机构中开展，重 点是二级以上医疗机构。三、_管理市卫生局成立医疗质量持续改进计划活动领导小组（以下简 称领导小组，见附件），负责制订医疗质量持续改进计划活动方 案并_实施。领导小组下设办公室。成立相应的医疗质量持续改进计划活动_，制订具体活动计 划，落实工作责任，确保活动顺利实施。四、活动内容持续质量改进，是在全面抓好质量管理基础上，趋于更注重过程 管理、环节质量控制的一种质量体系管理方法。以建立完善质量管理 _体系、改进质量评价考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建 质量管理教育培训体系为主要活动内容。（一）进一步建立健全质量管理_体系 进一步建立健医疗质控_，
5、确定对医疗质量管理的主体地位，完 善运行机制，落实质控标准与管理制度，提升医疗质量监管水平。成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，加强本单位的医疗质 量_领导工作；要设置配备相关医疗业务管理科室；重点加强医务科 管理能力建设，配足配强医务科管理工作人员，充分行使医疗质量综 合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合，推 进医院质量管理水平的不断提高。（二）进一步改进质量评价考核体系 认真贯彻执行上级制定的医疗技术管理规范、诊疗指南和评价标 准。结合本市实际，制订和完善质量检查标准；探索多种形式的检查、评价和考核方法，不断改进和创新质量评估 方法。实行质量管理专家准入制，建立医疗质
6、量监督员制度，加强日 常质控评价考核工作。（三）建立质量信息报告分析体系建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理 中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗 质量的各种因素。医院质量管理部门要全面收集相关信息，报告医院质量管理委员 会，并针对存在的问题及时研究，采取有效改进措施，同时将相关信 息与改进措施上报卫生局。（四）建立健全质量管理教育培训体系充分依托各类质控_和相关医学协会、学会，建立质量管理培训 制度，开展质量管理培训工作。建立一支质量管理培训的师资队伍， 发挥其在全员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量管理中，及 时总结和推广质量管理的好经验、好
7、做法，树立典型，开展示范教 育。医疗机构要充分利用信息网络技术，建立院内质量培训的数字化 教育平台。四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上， 同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改进，确保医疗质量 和医疗安全。五、重点工作 紧紧围绕医疗质量持续改进计划活动的主要内容，抓住八方 面重点工作，推进持续质量改进计划。（一）贯彻实施医疗技术临床应用管理办法 医疗机构要建立健全本单位医疗技术临床应用管理的相关规章制 度，建立医疗技术管理档案，加强第一类医疗技术应用前的审核与备 案工作，严格实施中的管理与评估工作；认真做好第二类和第三类医 疗技术临床应用前申请工作。要建立和完善手术分
8、级管理制度，制定 具体实施细则和管理办法，加强医师的专业技术能力审核和手术权限 授予工作，并实施动态（范本）管理。（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施 单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高 医疗服务水平，降低医疗费用的重要措施。（三）切实加强重点领域质量管理工作 落实中国医院协会年度“患者安全目标”，加强重点领域的质量 控制管理，严格执行部、厅制定的质量管理与技术规范，活动期内重 点抓好以_面的质量管理工作：1.加强医院感染预防与控制的各项工作 。医疗机构要不定期开展 新生儿病房、监护室、感染性疾病科、手术室、消毒供应中心等重点 部门的检查，卫生行政部门进行定期督查，及
9、时梳理整改重点部门医院感染管理中存在的问题，消除安 全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。2.加强手术病人安全管理 。建立和实施手术安全核对表制 度；麻醉（范本）操作主治医师负责制度。规范麻醉（范本）工作流 程，做好麻醉（范本）术前充分准备，加强手术医生、麻醉（范本） 科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及 术式错误的发生。加强患者麻醉（范本）术中和术后的监护，实施全 程的、规范的麻醉（范本）复苏监护，及时发现和解决各种麻醉（范 本）意外和并发症，确保手术安全管理制度的落实。3.推进临床合理使用抗菌药物 。医疗机构要贯彻实施处方管理 办法、抗菌药物临床应用指导原则、卫生
10、_关于抗菌药物临 床应用管理有关问题_，建立健全抗菌药物分级管理制度、抗菌药 物临床应用和细菌耐药预警机制，严格控制I类切口手术预防用药。 严格落实处方点评制度，对处方实施动态（范本）监测及超常预警， 对不合理用药及时予以干预，切实采取措施推进合理用药工作。4. 加强临床用血监管。各临床用血单位要切实贯彻执行好临床 用血管理办法和临床输血技术规范，完善血液冷链管理程序， 分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。5. 加强急诊管理。贯彻执行 _部急诊科建设与管理指南（试 行），加强人员、设施设备标准化配置，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医 务人员诊疗技
11、术水平。（四）贯彻实施坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境，提高服 务效率；加强门诊管理部门人员配备，明确部门职责，完善与落实门 诊管理制度、门诊质量监控和奖惩制度；方便群众就医。同时通过媒 体、院内告示、发放宣传资料等形式，加强门诊管理规范的宣传，提 高群众正确择医、就医意识。卫生行政部门定期开展办法执行情 况的督查，并邀请社会人士和媒体参与监督，以进一步提高门诊服务 质量和病人满意率。（五）加强护理安全管理 提高临床护理服务质量。贯穿“以病人为中心”的整体护理理 念，重视基础护理质量，体现人性化、高质量的护理服务，努力提高 医院基础护理合格率。完善护理质量管理评价机制，加强病情
12、观察， 强化护患沟通，提供用药、治疗、心理护理、康复、健康指导等规范 服务，实现各项护理质量管理指标，促进护理质量持续改进，确保护 理工作的安全有效性。医疗质量管理和持续改进计划及实施方案一、医疗质量管理和持续改进实施方案1、临床科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制 度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规 程，各级岗位职责有落实 ;要提高医疗水平，保证因病施治、合理检 查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员 医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能 力，促进全程医疗质量管理与环
13、节医疗质量管理的结合与实施。3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医 院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升 “两个效益”的先进的医疗质量管理方法；各临床科室必须每月选择 两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。4、促进临床科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处 方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度， 规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制 度。5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查 的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历 质量的提高。6、抓好住院医师规范化培训和管
14、理，建立住院医师培训个人档 案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师 _小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行 职责情况和业务水平进行考评。7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指 导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期 对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取 消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制 度化，定期巡回督导检查。9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治 疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治
15、疗要得到病 人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。10、加强精神科量表在临床上的应用；建立完善的急诊急救制 度，责任到人；加强对卫生法律法规知识的学习；加强精神科新理论 新进展的学习。二、具体计划1、_月完善、量化、细化医疗质量的控制体系。2、_月根据 _部新版病历书写规范制订我院病历评价标 准，组建我院病历检查小组，制订核心制度考核评价细则，加 强对病历质量和核心制度的监控管理。3、_月医疗纠纷防范培训、病历评比、疑难病例讨论、“三基 三严”及核心制度考试。4、_月急诊急救知识培训，运行及归档病历的考核评价。5、_月外出学习进修医生学习汇报，“三基三严”及“法律法 规”考试。半年工作总结。6、_月神经系统疾病影像学诊断，疑难病例讨论，医疗核心制 度考核。7、_月卫生法律、法规讲座，病历评比，运行及归档病例考 核。8、_月急救知识培训，临床科研知识培训，心肺复苏技能考 核，医师定期考核。9、_月精神科新理论新进展专题讲座，疑难病例讨论，运行及 归档病历评比。10、_月缺血性脑血管疾病诊疗进展，“三基三严”及法律知识 考试，核心制度考核。_年医疗质量持续改进 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中 心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经
