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1、杭州市污染物排放许可证申 请 表申请单位（盖章） 单位详细地址 申请时间 杭州市环境保护局制填写说明：1、申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。有条件的打印亦可。2、单位全称必须与单位公章完全一致。3、企业环境保护状况报告可由申请单位自行编写，也可请相关单位代为编写。排污总量应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。4、申请单位申领污染物排放许可证，必须是符合以下条件：（1）建设项目环境影响评价文件已取得环境保护行政主管部门批准或重新审核同意；（2）已通过建设项目环境保护设施竣工验收（试生产项目除外）； （3）排污者实际排污总量控制在环保部门核定的总量控制指标内； （4）排污者的生产
2、工艺和设备符合产业政策；（5）重点排污者需提供污染事故应急预案，并有相应的设施和器材；（6）工业生产型排污者按规定设置有规范化的排污口；（7）排污者排放的污染物达到国家规定的有关污染物排放标准。5、重新申请办证的，必须交还旧证。6、申请总量许可证的单位，需填报水、气污染物排放总量申请表及总量审核报告。申 请 单 位 基 本 情 况单位全称单位地址邮政编码企业代码法人代表联系电话环保负责人联系电话传真号码所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件（复印件）；3.建设项目竣工环境保护验收资料（复印件）
3、； 4.上年度企业环境保护状况报告； 5.申请年度及上年度的污染物排放监测报告（必须由有资质的监测机构出具的监测报告）；6.排放口规范化证明材料；7.废水、废气达不到排放标准或原污染物排放许可证有效期内因环境违法行为被处罚过的单位应提交的达标治理计划和竣工验收材料。8.杭州市环保局总量审核意见；9.污染事故应急预案及相关资料。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人愿依法对本申请表的申请内容承担责任。 法定代表人签字： 日期：一、企业基本情况表所属行业企业规模营业执照注册号发照机关主要产品及产量主要原辅材料及用量主
4、要生产设施年正常生产天数工业炉窑数（座）锅炉数（台）污水治理设施数废气治理设施数主要污染治理设施名称及类型处理规模及能力建成及投入使用时间投资额（万元）（填补下可附页）二、生产工艺及污染物处理流程简图（填不下可附图）填图说明三、水污染物排放总量申请（审核）表用水总量（万吨/年）排污口个数污水排放总量（吨/年）其中达标排放（吨/年）排污口名称（包括冷却水排口）编号污水排放量（吨/年）排放水体名称功能区类别执行标准类别备注注：如填不下，可附表填写污染物名称申请核定平均排放浓度（毫克/升）排放总量（千克/年）允许排放总量（千克/年）备注化学需氧量氨氮污染控制处审核意见：（盖 章）年 月 日市环保局审批意见：（盖 章）年 月 日四、大气污染物排放总量申请（审核）表排污口个数是否在禁燃区是 否废气排放总量（标立方米/年）其中达标排放（标立方米/年）排污口名称编号排放量（标立米/年）排放口高度（米）功能区类别执行标准类别备注注：如填不下，可附表填写污染物名称申请核定平均排放浓度（毫克/立方米）排放总量（千克/年）允许排放总量（千克/年）备注SO2烟尘粉尘氮氧化物污染控制处审核意见：（盖 章）年 月 日市环保局审批意见：（盖 章）年 月 日- 10 -
