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1、机械通气是治疗呼吸衰竭病人的重要措施，机械通气病人可分为有创性通气（包括气管插管 及气管切开）及无创正压通模式（BIPAP）。机械辅助通气病人合并腹胀是临床上常见的一 1） 为广州市属高校立项科研项目，编号：10A275。种胃肠道症状。临床研究表明，在机械助 通气模式下，病人的腹胀发生率为40. 2%97. 7%i-s，当机械通气病人并发腹胀 时可以导致或加重限制性通气障碍，影响通气疗效43；腹胀不仅 护理研究2013年2月第27卷第2期下旬版（总第422期）483 会造成病人血流动力学指标不稳定，同时会影响到膈肌的运动和胃肠道对糖类的吸收，导致 肺通气不足和机体功能不足，影响对疾病的帷床治疗
2、“。目前国内外已经开展针对腹胀对 机械通气病人的相关研究，现将研究现状综述如下。1机械通气诱发腹胀的因素分析机械通气病人诱发腹胀的因素较多，不仅包括呼吸机的配合 使用方面，同时还包括病人机体自身生理机能变化及胃肠道营养供给方案不平衡等因素 35。在多种因素影响下病人出现腹胀、胃肠产气增多及肠蠕动减少。1. 1呼吸机使用对病 人胃肠道造成的影响呼吸机辅助通气治疗是危重症病人重要生命支持技术之一，包括无创吸 辅助通气治疗和有创呼吸辅助治疗两种：无创呼吸辅助通气治疗，由于面罩的限制，病人 不能随意进食且限制了语言交流，易产生抗拒心理，导致人机对抗。由于正常人静态时食管 括约肌压力为2. 45 kPa
3、2. 94 kPa。当面罩内压力2. 45 kPa时就可打开食管括约肌，发 生胃肠胀气6，在病人配合不佳情况下，护士为达到通气效果，调高吸气压，当病人张口 呼吸时，部分气体吞入胃中，导致腹胀。有创呼吸机辅助治疗，包括气管插管辅助治疗及 气管切开辅助通气治疗，气管插管长期刺激病人会厌部位。人工气道阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性，如遇气囊充气不足，气体可以从气 囊旁溢出到达咽喉部，导致吞咽反射亢进，气体咽入胃肠道引起腹胀-0 1. 2长期卧床对 病人胃肠道的影响危重症病人由于病情和治疗的需要，需长期卧床治疗，病人易出现便秘等 症状，排便是一种反射活动，当粪便到直肠后.对肠壁产生扩张刺激，
4、通过神经传人大脑皮 层而引起便意。若条件许可形成反射活动完成排便，若条件不许可排便反射被抑制，若经常 受抑制就会引起排便困难，形成慢性或习惯性便秘8。长期卧床病人便秘的发生绝大多数 与排便环境和排便习惯的改变有关，便秘导致病人胃肠道内容物堆积，造成腹胀。1. 3感 染及抗生素的使用对病人胃肠道的影响机械通气病人常合并肺部感染等感染症状，感染也是 导致病人病情反复的主要因素之一，在病人出现感染时，胃肠道可产生多种毒素，可引起肠 麻痹；同时在对症治疗方面，抗生素的广泛运用可导致胃肠道菌群失调，产气杆菌异常繁殖， 作用于未被消化的蛋白质、脂肪、糖类，在肠道内发酵腐败产生大量气体9. 10。此时， 如
5、果未及时处理，未消化的实物为大量产气细菌提供了产气更好的基质，从而加重胃肠功能 紊乱，易诱发中毒性肠炎等疾病，导致腹胀、肠道菌群失调及抗生素的滥用，形成恶性循环。1. 4肠内营养方案对病人胃肠道的影响肠内营养是通过口服或管饲来提供代谢需要营养物 质和其他营养素的途径，合理有效的肠内营养可提供病人康复所需要的能量及营养物质，更 重要的是维持病人细胞获得所需要养分进行正常或近似正常代谢，以维持其基本功能，有利 于改善病人组织、器官的功能和结构，有利于病人的康复1“。机械通气病人在进行肠内营 养治疗时，应合理评估其胃肠道耐受情况，降低不耐受的发生率1“。肠内营养常因胃排空 延迟而受限制，机械通气病人
6、在接受胃肠营养时，应注意观察有无胃内残留量增加、胃排空 延迟等情况的发生，尤其是针对镇静病人，加强对病人胃内容物进行回抽观察，防止误吸及 反流造成病人肺部感染情况加重u “。1. 5其他方面电解质紊乱：机械通气后随着低氧和/或二氧化碳潴留的纠正，钾离子进 入细胞内，或应用排钾利尿药，导致低血钾。低血钾可引起神经肌肉兴奋性降低，产生肠麻 痹而出现腹胀m。腹腔原发或继发疾病，如积液、肿瘤、肝脾肿大、结核性腹膜炎、腹 腔急性化脓性炎症、肠系膜血管栓塞等导致腹腔积液，从而腹胀。2机械通气病人并发腹胀的干预策略2. 1中医药治疗中医认为腹胀主要由于病人气血不足至气滞血瘀、经络阻塞，不通则痛；瘀滞积血产热
7、生浊、 脾失健运、胃失和降、传到失司，为虚实夹杂之证。治疗上宜健脾补虚、行气；气得行则便 自调，脾气旺则津液自行，则泄泻得解1“。临床研究表明，大黄中结合蒽醍苷有致泻作用， 主要作用在结肠部位，通过增加肠张力和蠕动，减少水分吸收，促进胃肠胀气的排出，此外 大黄还具备维持肠道菌群稳定，降低内毒素所致的胃肠道微血管的通透性，减轻肠壁水肿， 提高胃肠道对胃肠营养的耐受性11,18。大黄和其他多种补气类中药合用，可预防腹胀的发 生及促进病人的康复1妇；此外中药外敷及无创经络疗法在腹胀病人的治疗方面均取得良 好的效果2 “2 “。2. 2康复训练长期卧床病人胃电图提示病人胃电节律变慢、胃酸和胆汁的反流量
8、增多，而 使病人渐感腹胀、返酸、口苦、纳差等。对病人进行每日不小于20 min的定期排便锻炼， 保证锻炼的环境没有其他影响因素的干扰，在病情允许的情况下采取坐位排便，有利于降低 病人的排便阻力，减轻病人心脏负担；对于大便难以解除病人可通过顺着结肠的走向由右下 而上而左而下施行按摩，15 min后未排便可作肛门环状刺激。部分病人可采取肛门牵张技 术，通过刺激肠蠕动缓解胃肠胀气2“。2. 3对症治疗绝大部分的机械通气病人需要通过肠内营养供给以保持机体对营养要素的需 要，病人因肠道功能失调导致腹胀，临床多采取“减少诱因、促进排气”的对症治疗方法进 行。主要包括以下两个方面：减少诱发因素，减慢病人胃肠
9、营养进食的速度，并定期回抽 胃内容物，防止胃肠反流的发生。可同时放置鼻空肠导管和胃管，通过空肠管持续给予肠内 营养，胃管接负压引流球行胃肠负压引流，防止胃肠胀气；将引流的液体定量回输空肠管， 促进胃肠营养的消化和吸收；对于肠内营养供应困难或吸收率低的病人可通过肠外营养，加 强对病人营养的供给_23,24。促进排气，长期卧床病人给予开塞露或灌肠通便治疗效果 最为明显，这种疗法不仅可以促进胃肠道的蠕动，同时也对肠道起到润滑作用，促进排便反 射形成，有利于改善病人腹胀症状。2. 4调节肠道菌群正常情况下，肠道菌群在体内与外部环境保持着动态平衡，并对人体的健康起着重要作用。 如果这种平衡在某些情况下被
10、打破，便形成肠道菌群失调。机械通气病人常合并感染，由于 多种抗生素的使用导致肠道菌群失调，出现腹胀症状。临床除针对原发病治疗外。还需采取 微生态制剂对肠道菌群状况进行调节，通过调节微生态失调，保持微生态平衡，提高宿主的 健康水平，利用对宿主有益的正常微生物。目前国际上将微生态制剂分为益生菌、益生元和 合生元3种，重症病人不能停用抗生素时，可加大微生态制剂的剂量和服药次数，也可 加服益生元制剂，如乳果糖。蔗糖低聚糖等制剂，不被人体消化和吸收，亦不被肠道菌群分 解和利用，只能为肠道有益菌群，如双歧杆菌、乳杆菌等利用，从而达到调整肠道正常菌群 的目的25. 2 “。2. 5改善营养素供应方案适时的肠
11、内营养可维持肠黏膜结构的完整性，增加肠道血流，促 进肠道吸收，增强肠道黏膜的屏蔽功能；维持和增强肠道相关淋巴组织的功能，改善肠道运 动2。同时充分的营养供给能改善病人呼吸肌的结构和功能，提高病人脱机的成功率口“。 在供给肠内营养时根据病人机体需要情况采取输注泵持续泵入，腹泻病人需将病人肠内营养 液进行恒温加热，有利于胃肠道的吸收。肠内营养不耐受病人可采用肠外营养，肠外营养直 接供给病人所需要的营养物质，并可根据需要进行及时调整，但长期大量静脉输注脂肪乳剂 会引起内脏的脂肪变和功能损害，且不能提供食物中的谷氨酰胺和短链脂肪酸，可导致肠黏 膜萎缩、通透性增高和肠道免疫功能障碍、肠道细菌易位。因此，
12、临床应根据病人的需要合 理使用肠内营养和肠外营养，保证病人所需养分的全面性和连续性z9。2。6其他除上述研究外，通过加强对病人的心理护理，加强床上运动锻炼，根据病人需要 对进行床上排便的环境提供必要的隐私保护等，都有利于促进病人大便的排出，减少病人腹 胀的状况3叩；及时纠正病人电解质紊乱，可防止肠麻痹对病人造成的影响1”，促进病人 的康复。3展望腹胀是机械通气病人最常见的并发症之一，不仅影响疾病治疗效果，降低病人的生存质量， 同时增加护士临床工作负担。临床应以预防为主，可从以下两个方面进行深层次的研究： 机械通气病人营养供给方案，在现有的研究基础上，应进行更细致的研究，包括何时开始进 行营养支
13、持、营养供给量的阶梯化指标、肠内营养和肠外营养选择时机的量化研究等；机 械通气病人预防腹胀的临床路径:可通过对机械通气病人合并腹胀的诱发因素进行大样本量 分析研究，制定机械通气病人腹胀干预路径表，以预防为主，最大限度低降低腹胀对机械通 气病人造成的影响，并分析该路径对提高治疗效果、提高病人生活质量以及降低护士工作量 方面的效果。参考文献：I 危月球.应用无刨呼吸机患者腹胀原因分析及护理J.护理与康复，2011，10(3)： 225 226.李娟.老年机械通气患者发生消化系统并发症44例次分析EJ.临床内科杂志，2006，23(2)： 98.3 Ravasco P，Camilo ME. Tube
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