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1、新疆职业病医院口腔种植病历 姓名_ 年龄_联系方式_就诊日期_种植病例号: 种植义齿原始记录一般资料姓 名: 民 族: 性 别： 职 业： 出生年月: 既往病史: 嗜好:烟( 支/日） 烟( 两/日） 其她工作单位: 邮 编: 电话： 家庭地址： 邮 编: 电话: 第二联系人姓名: 电话： (以上 由 患 者 填 写) 线号： 照片号: 研究模型编号: 临床追踪病例: 否 是 典型病例:否 手术 修复初诊时间： 年 月 日 时预约手术时间: 年 月 日 时实际手术时间： 年 月 日 时预约修复时间： 年 月 日 时实际修复时间： 年 月 日 时首诊医生: 种植病例号： 术前检查-术前检查全身状
2、况（系统性疾病史及精神心理状态）心血管： 心脏病 血压(高，低) 血液疾病 肝肾: 肝病 肾脏疾病 内分泌:甲状腺机能异常 肾上腺皮质功能异常 糖尿病 骨病:炎症 肿瘤或囊肿 骨质疏松 传染病: AIDS 习惯: 吸烟习惯 嗜酒习惯 夜磨牙 口腔卫生状况: 良 中 差口腔检查状况 咬颌状况： 正常颌： 深覆颌: 切颌: 反颌： 开颌： 深覆盖: 曾修复的种类:部分活动义齿 固定义齿 全口义齿 未修复 牙周状况： 牙周病 牙龈炎 牙周炎 牙缺失： 龋齿： 残根: 牙松动:I0 II III0 牙缺失的因素: 先天缺失 龋病 牙周病 外伤 肿瘤或囊肿 因素不明牙缺失的时间: 年 月 术前检查-种植
3、病例号： I期手术种植部位(牙位）:唇舌向最小厚度(骨): mm种植措施:即刻 延期 周种植体系统： 种植体序号：无 有 种植体长度： mm 种植体直径： 种植体初始稳定性： 很稳固(植入时有较大阻力) 稳固（植入时阻力较小) 不够稳固（植入时无阻力）种植体周边骨质缺损：无 有（部位 )种植体肩与骨缘关系唇侧（平骨缘 mm；骨缘下 ;骨缘上 ）舌侧(平骨缘 m；骨缘下 ；骨缘上 ）近中（平骨缘 mm；骨缘下 ;骨缘上 )(平骨缘 m；骨缘下 ；骨缘上 ）种植病例号: 术前检查- 骨密度：良好 一般 疏松骨量:近远中向 唇舌向 切龈向 骨轴线:可用（垂直) 临界(轻微倾斜） 不可用(严重倾斜)肌
4、肉附着：无 轻微 严重X线检查：牙片 曲面断层片术前照片:否 是 研究模型编号： 缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离: mm手术模板：无治疗筹划术前谈话种植病例号: I期手术- 患者姓名: 术前牙周洁治疗：是 否典型手术病例: 是 否局麻药物： 阿替卡因 利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： 切口措施：嵴顶直线切口 角形切口（顶、腭） 梯形术后用药:抗菌素 漱口药术后拍片:无 牙片 曲断片手术照片：无 有 手术医师: 手术日期： 术后并发症 麻木 感染 血肿 过敏反映 水肿 伤口不愈术后拆线(植入术后 天）粘膜愈合良好 覆盖螺帽暴露、脱落种植体愈合期其他状况I期手术-1种植病例号： 期手术1 种
5、植期手术患者姓名： 种植体愈合时间 月种植体覆盖状况:完全埋伏 暴露术前拍片：无 牙片 曲断片切口方式:直线切口其他 种植部位1（牙位）: 愈合基台类型（短、长) 种植部位（牙位）: 愈合基台类型（短、长） 种植部位(牙位): 愈合基台类型（短、长） 手术照片：无 有 术后并发症:无 有 术后用药: 无 漱口药 抗菌素手术医师: 手术日期: 种植病例号： 修复治疗 种植修复部位（牙位)：患者姓名： 粘膜厚度:唇侧 m;舌侧 ；近中 ;远中 龈乳头状况(以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为原则)近中:平齐 23 1/ 平峭顶远中：平齐 2/3 1/ 平峭顶种植体动度:无 基台系统： 基台类型： 粘接 八角（可拆卸) 桥基台其他 基台边沿位置唇侧：龈下 m 齐龈 龈上 mm舌侧：龈下 mm 齐龈 龈上 mm近中:龈下 m 齐龈 龈上 mm远中：龈下 m 齐龈 龈上 mm基台磨除状况: 无有 龈整形术: 无种植病例号: 修复治疗1 修 复 治 疗患者姓名: 修复典型病例:是
