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1、一、 病房医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分1病区有医院感染管理监控小组，制定工作制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范。52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）53抗生素使用率50%；医院感染率10%，漏报率填写齐全、规范；52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）53布局合理，符合功能流程洁污分开原则，分娩区、待产区、办公区、污染区标识明确，设有更衣室，严格分区管理：54产房温度2426，相对湿度50%一60%。设隔离待产室和隔离产房。55医务人员进入产房应严格执行无菌操作技术规程，洗手、更衣：工作人员无呼吸道及皮肤感染
2、性疾病。106接送病人应用对接车，保持清洁，平车上铺防渗床单，一人一用一更换。57严格执行手卫生制度，手刷一人一用一灭菌。58灭菌包不超过30 cm30 cm50 cm，包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期和失效期。一次性医疗用品除去中包装后放入无菌柜内。109每月有空气、物表、手、无菌物品、使用中消毒液的监测记录。1010待产室有防水床单，被服一人一用一更换。用后应清洁消毒。511无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用品，存放符合要求。无菌包布干净无破损，无菌物品储存柜有消毒记录：消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识。1512使用中的消毒液浓度符合规定标准。
3、513卫生洁具分室使用，有标记，用后悬挂晾干514医疗废物分类收集，标识清楚，胎盘按病理性废物处置，日产曰清，交接记录完整。10合计100三、母婴同室医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度，消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范。52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）。53病室及婴儿洗浴室清洁卫生，空气新鲜，定时通风，温度、湿度适宜。54产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，母婴一方有感染性疾病时均应与其他正常母婴隔离。55新生儿使用的被单、衣物、尿布和浴巾等物品必须一婴一用一消毒或灭菌。56婴儿用眼药水、粉扑、沐浴液
4、、浴巾、浴垫等一婴一用，拆褓与包褓应严格区分，避免交叉污染。107床单位湿式清扫，一床一巾，母婴出院后其床单位应及时清洁、消毒。108工作人员无呼吸道、皮肤等感染性疾病。59探视陪护者应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间禁止探视。每次探视结束后应开窗通风并进行相应的清洁消毒处理。510空气消毒有记录，每月有空气、物面、手及消毒液的监测；物表和医务人员手不得检出沙门氏菌。1011无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用品，存放符合要求。无菌包内有指示卡，包布清洁。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识。1512使用中的消毒液浓度符合规定标准。513不得在病房、走廊清点脏
5、被服，使用被服袋和被服车密闭收集；被服应清洁，按规定时间换洗，遇污染应及时更换。514卫生沽具分室使用，有标记，用后悬挂晾干。515医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交接记录完整。5合计100四、手术室医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：52布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、清洁区、污染区标识明确，严格分区管理。53手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。进入手术室要更衣，帽子应遮盖头发，口罩应遮盖口鼻；外出时应更换外出衣及鞋；手术衣被污染时，应急时更换。104接送病人平车应使用对
6、接车并保持清洁，平车上铺防渗床单，一人一更换。55麻醉导管及面罩等一人一用一消毒（或一次性使用）；手刷一人一用一灭菌。106严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能超过2人；手术间的门应随时关闭。57灭菌包体积不超过30 cm30 cm50 cm，金属包不超过7kg，敷料包不超过5kg。包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期和失效期，包布干净无破损。108无过期的无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；使用中的消毒液浓度符合规定标准。109每月进行空气、物表、手、消毒液及灭菌器械的监测。510紫外线、空气消毒有记录（照射时间、累计时间、签名）强度每半年监测一次。511手术间回风
7、口每日清洁一次，初效过滤网每半月清洁一次，高效过虑网定期更换，并有记录。512无菌物品储存柜有消毒记录。513隔离手术应在隔离手术间进行，有标识，手术通知单上有记录。1014卫生洁具分区使用，有标记，用后清洗消毒悬挂晾干；处置室内污物处置规范、整洁。515医疗废物分类收集，标识清楚，做到每台清， 专人收取，交接记录完整。5合计100五、ICU医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：52工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）；53医护人员进入工作区时必须更换专用工作服、鞋，戴
8、工作帽，外出时更换外出服及鞋。患有感染性疾病时应暂停在室内工作。54室应保持整洁，定时通风换气（2-3次曰/30分钟），使用动态空气消毒机进行空气消毒，每曰3次、每次不少于2小时，必要时随时消毒。105严格执行手卫生制度。须配备速干手消毒剂。检查、治疗、护理病人前后应洗手或手消毒；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时应戴手套。106严格探视制度，特殊情况需要探视时，只允许一人入室，入室应更衣、换鞋，时间不超过三分钟，患有感染性疾病者不得进入。57呼吸机输入及输出管道、氧气、雾化吸入装置等器具应定时更换，一人一用，用后应先消毒再清洗，干燥后备用。108仪器设备、地面、墙面、门窗等物体表面：应保
9、持无尘和清洁，每日用清水或消毒液擦拭，如有血液或体液污染时，应立即用lOOOmgL含氯消毒剂擦拭消毒。59每月有空气、物表、手、无菌物品、使用中消毒液的监测记录。1010严格执行无菌操作和职业防护技术，吸痰时应做好防护，吸痰管一用一更换。1011无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用品，存放符合要求。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识。1012使用中的液浓度符合规定标准。513卫生洁具分开使用，有标记，用后悬挂晾干514医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交接记录完整。5合计100六、注射、输液、换药室医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分1有医院感染管理监控小组，制定工
10、作制度、消毒隔离制度，院感登记本项目齐全、规范。52布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。53医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。54无菌物品柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内即左放、右取。一次性物品去除包装分类摆放。105注射、输液、换药应一人一针一巾一带一碗，每操作一人均应洗手或用快速手消毒剂消毒双手。106抽出的药液、启开的液体必须注明时间，不得超过2小时。溶酶打开后不得超过24小时。无菌包、无菌槽应有开启日期，不得超过24小时。无菌干燥镊子及容器4小时更换一次。开启的碘伏（小瓶包装）须注明开启日期，使用7天。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识。207治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有快速手消毒剂。58感染病人与非感染病人应分室或分台治疗。每日更换床单，有污染时随时更换。109紫外线、空气消毒有记录；紫外线灯管每半年监测一次，有合格记录1010使用中的消毒液浓度符合标准，无过期的无菌物品、消毒剂和一次性医疗用品。511 卫生洁具分室使用，有标记，用后悬挂晾干。512医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交接记录完整。5合计100七、消毒供应室医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分1有医院感染管理监控小组，制定工作
