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1、农村生活污水处理设施清单、站长制巡查记录表、问题确认表、整改反应表 附表5农村生活污水处理设施清单序号乡镇街道、园区行政村自然村设施名称设施编号设计日处理量是否标准化运维是/否附表6农村生活污水治理站长制巡查记录表乡镇街道、园区：行政村：自然村：日期：设施巡查问题有/无巡查人员签字户内设施有无清扫井破损、满溢问题有 无有无接户管断裂、破损问题有 无有无化粪池破损、满溢问题有 无有无隔油池破损、满溢问题有 无其他管网设施有无检查井井盖、井圈、井口破损、倾斜、沉降、塌陷问题有 无有无污水满溢问题有 无其他终端设施有无池体井盖破损、缺失问题有 无有无整体构筑物渗漏、沉降、开裂问题有 无有无出水井排水
2、不畅问题有 无有无终端满溢、积水问题有 无有无终端植被枯萎、破坏、杂草等问题有 无有无护栏、围挡、爬梯等设施破坏、松动等问题有 无有无设备房构造松动、未上锁等问题有 无有无公示牌破损、松动、内容不全或错误等问题有 无有无周边环境杂乱等问题有 无有无终端被占用问题有 无有无出水黑臭、出水口受纳水体黑臭等问题有 无其他在建工程有无工程进度滞后问题有 无有无施工现场平安围挡不到位、文明施工措施不到位等问题有 无有无施工现场纠纷有 无其他废弃物处置有无运维废弃物乱堆乱放等废弃物未妥善处理的问题有 无有无建立工程建筑垃圾等废弃物乱堆乱放未妥善处置的问题有 无附表7问题确认表确认单编号：年月日设施所在乡镇街道、园区设施所在行政村设施所在自然村设施编号问题确认内容户内设施管网设施终端设施在建工程镇级站长 村级站长 签名：运维单位签名盖章附表8问题整改反应表反应单编号：年 月 日设施所在乡镇街道、园区设施所在行政村设施所在自然村设施编号问题交办时间问题整改情况设施已完成情况描绘或提供完成图片未完成情况方案施行上报上级站长户内设施管网设施终端设施在建工程问题处理单位及负责人签名确认签名镇级站长 村级站长签名：第 页 共 页
