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1、 唐河刘岗医院 临床科室医疗质量考核内容及评分标准 （试 行） 医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线，医疗质量管理办法已于2016年11月正式实施，我院将持续推进医疗技术管理和质量控制的科学化、规范化和制度化。各科室主任要加强在医疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面的科室内部管理；严格按照临床诊疗技术规范、标准和操作规程开展医疗服务，实现全员、全程、全方位的质量控制和安全管理；注意对基础质量、环节质量、终末质量的管理，要对整个医疗活动的全过程进行监督、指导、检查和自我评价，杜绝医疗差错和事故的发生，把“一切以病人为中心”落实在医疗服务的每个环节，为患者提供全方位的
2、优质服务。说明：1、本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准，自2017年元月1日起执行，年终汇总； 2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧重； 3、望各科参考以上内容，做好日常管理工作，严格执行医疗质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范，并做好相关文字记录。 4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议上报医务科，以便不断修正考核内容和评分标准，改进工作。考核评分项目分值 考核内容 考核检查办法扣分理由得分医疗质量组织与管理10分1、各科室有主任、护士长、各级医师组成的“质控小组”，有工作职责、工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章制度、医
3、疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。2、科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南。1、提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况，查质控记录。无组织不得分，未开展工作扣2分，无记录扣或不齐全扣1分。2、规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南缺一项扣1分，指南不及时更新扣1分。核心制度1、首诊负责制5分1、按规定收治科室病人，无推诿病人情况。2、履行首诊职责。有推诿病人1例扣5分。检查发现未履行首诊职责1次扣2分2、三级医师查房制度7分各级医师按规定查房；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天
4、根据病情变化随时记录、病重患者至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。抽查5份住院病历。询问在院患者5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次，副主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。3、疑难危重病例
5、讨论制度5分普通患者入院1周、危重患者入院3天内不能确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例，应及时组织讨论作为大查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例3份，查疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扣2分，记录不及时每例扣1分，记录不规范每例扣2分。查非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣1分。4、急危重病人抢救制度5分1、可是制定有急危重病人抢救标准和流程；2、科室内抢救药品、物品、设备齐全，并在工作状态；3、医护人员熟悉抢救流程、熟练抢救技术；4、可是有急危重抢救记录现场查看抢救药品、物品、设备，一项不合格
6、扣一分；提问医护人员或演示抢救技术，不熟练口2分；无急危重抢救记录扣一分5、分级护理制度5分1、分级护理符合标准，住院病人一览表上分级护理标识醒目、规范；2、护理级别与医嘱单一致；查看2位病人、抽查2份病历，一处不符合要求扣0.5分；现场查看病人及护理记录，一处不符合要求扣2分6、死亡病例讨论制度2分住院患者死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持；讨论内容规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分7、术前讨论制度（外科）8分对手术要有术前讨论意见，术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看患者的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助
7、检查；手术患者必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后立即完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定查手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣5分，无医师签字每例扣2分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣5分。8、查对制度6分1、有患者身份识别要求和流程；2、发药、注射、输液等必须严格执行“四查八对”
8、；3瓶签上注明住院号、床号、姓名、药名、剂量；4、发药、注射、输液、标本采集等查对无误现场检查，未做到一项扣1分；提问相关科室医务人员对查对制度和内容的知晓程度，回答不全扣1分9、会诊制度5分急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师具备资质，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，会诊医师填写会诊意见规范，会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。查看会诊单；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣1分，发现一人不及时扣1分；会诊意见未在病程记录中如实反映扣1分。10、新技术准入制度2分拟开展新技术、新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性、效益性
9、；每年初拟开展新技术、新项目的科室，负责人认真填写医疗新技术临床应用申请表后报医务科，由医务科上报医院领导班子或院委会审核；临床科室务必严格遵守诊疗技术操作规范和诊疗指南及适应症，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗。不按规定擅自开展新技术的扣1分11、手术分级制度3分第二、三、四级手术在住院部进行的必须做到：完成在院病历的各项记录；术前手术和麻醉知情同意及签字；三级医师查房；科主任查房；术前讨论；完善各项基本检查和相关的特殊检查；主刀须具备副主任医师以上职称并符合相应的医疗技术范围，主治医师主刀须在上级医师直接指导下开展手术。术后按规定完
10、成各项医疗记录不执行手术分级管理制度的扣1分12、医患沟通制度5分1、履行住院、病情、检查、诊断、治疗、费用等的知情告知义务，在病程及相应告知书有记录；2、各种知情同意书书写规范，医师及患者或家属有书面记录及签名；3、医患沟通记录规范，记录完整，签字齐全1、未履行告知义务，检查发现一次扣5分；2、未签署知情同意书扣5分，填写不规范一处扣2分，3、无医患沟通记录扣5分，不齐全、不完整扣1分13、转科转院制度2分当主管医生发现患者有其他专业的疾病并需专科治疗时可转科治疗；如需转院诊治，由科主任提出，报请医务科批准；主管医生转院前准备好出院小结；转院应征求患者及家属意见并签字，向其交待注意事项、安排
11、好患者交通；转院时联系救护车运送患者，必要时科室安排人员陪同护送；转诊患者应填写双向转诊单不按照规定流程擅自转院或未填写相关记录的扣1分14、临床用血管理制度3分学习、执行输血管理制度，符合输血适应症；执行输血分级申请及审批；履行输血知情同意制度，输血同意书书写规范，申请单规范填写；输血前各项检查完整，输血前评估、效果评价等记录按规定书写，病程有记录。未按要求执行扣2分；无输血同意书扣2分，填写不规范一处扣1分，申请单不规范扣1分，病程无记录扣3分。15、交接班制度3分交接班记录本书写规范；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。对危急值进行交
12、班早交班无上级医师参加扣1分；交班记录简单无内容扣1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1分。未对危急值进行交班1例扣0.5分16、病历书写按照唐河刘岗医院病历质量考评细则执行每月定期通报，分值另列出院随访制度5分出院病人做好登记、随访预约、按照出院一周、二周、一个月、三个月、半年各电话随访一次；出院病历48小时归档病案科随机抽查5份出院归档病历查看随访记录，随访未进行的扣5分，随访漏次严重扣2分，记录不齐全扣1分；抽查电话随访存在弄虚作假扣5分临床危急值报告2分建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、及时上报、分析和治疗效果追踪查看科室危急值登记本，无登记本扣2分；漏登记、无分析无追踪，每项扣1分。医疗不良事件2分建立主动报告医疗不良事件制度及流程，要求全员培训检查登记本，本月有医疗不良事件未上报1例扣2分应 急管 理5分科室有医疗安全预警机制、建立应急预案，全员应急预案培训未制定科室突发事件应急预案扣1分，抽查医护人员对预案不清楚扣1分培 训学 习10分科室建立2017年度学习培训提纲和学习培训计划，每周组织1次业务学习，建立平时学习培训登记本。查看学习培训计划，业务学习缺1次扣2分，无记录扣1分，无培训计划及登记册扣2分
