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1、XX市二级综合医院评审细则评审标准评审要素分值评审方法扣分扣分原因一、医院功能任务（ 60分）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(10 分)（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度查看医疗机构登记。不符合卫生行政医院符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。1部门规定二级医院设置标准不达标扣规模。1分。1. 主要承担常见病、多发病的诊疗工作，并有承担本县区现场查看，急诊科未独立设置扣1（二）主要承担常见病、多发病的诊疗工作，兼急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能分；急救设施配备不足扣 0.5 分；技力。2.急诊科独立设置，术梯队不合理扣 0.5
2、分；未能提供 24顾预防、保健、康复功能，可提供 24小时急危重3承担本区域急危重症的诊疗，可提供24小时急诊诊疗服务小时急诊诊疗服务扣 0.5 分；日常诊症诊疗服务。疗工作不完备扣 0.5 分；不能有效兼顾预防、保健、康复处理扣 0.5 分。1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置标准并查医疗机构登记注册诊疗科目、人事资料和职工花名册，提供前一年手术获得执业许可登记。（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗和住院的前十大病种。标准中所列科2. 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院3室齐全，每缺一科扣 1分；一级科室省级卫生行政部
3、门规定的标准，至少保持在上周期二级医标准。每缺一科扣 1分；二级科室缺科扣 0.5院评审时的层次。分。科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。查医疗机构登记注册诊疗科目、人事（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目医技科室项目设置、人员梯队、设施设备与技术能力符合资料和职工花名册。标准中所列科室齐全，每缺一科扣 1分；所列设备齐设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部省级卫生行政部门规定的二级医院标准，至少保持在上周3全，每缺一重要设施设备扣 0.5 分；门规定的二级医院标准。期二级医院评审时的层次。科室主任配备齐全，每缺一科扣 0.5分。二、科学规范的内部管理机制 (12 分)未有保障基
4、本医疗服务的相关制度与1. 医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公规范扣 1分；查看各类扶贫、防病、立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。促进基层医疗卫生事业项目；完成边（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健2. 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。远地区医疗服务援助项目；开展或举3. 参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有3办多种形式社会公益性活动（如义诊康权益放在第一位。评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金、健康咨询、募捐等）等项目完成情支持等资料。况，各级卫生行政部门指定的社会公益项目每少完成一项扣 0.5 分，扣完为止。（二）按照省级卫生
5、行政部门规定，实施住院医1. 有住院医师规范化培训计划、具体实施方案。2查资料和现场审核，一项不符合要求师规范化培训工作。2. 严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。扣1分XX市二级综合医院评审细则评审标准评审要素分值评审方法扣分扣分原因1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医（三）将推进临床路径管理和病种质量控制，作学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施查看资料，未指定临床路径管理和病方案。为规范诊疗行为、推动医疗质量持续改进的重点2种质量控制实施方案扣 0.5 分；未实2.根据卫生部发布的单病种质量指，结合本院实际，制定工作。施扣 1分；我定期总结记录扣 0.5
6、 分。实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。2查阅资料，一项未改进扣 0.5 。程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。（五）按照国家基本药物临床应用指南、1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定。2查阅资料，一项不符合要求扣1分。有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得2.有专门人员定期对医
7、师处方是否优先合理使用基本药物到优先合理使用。进行督查、分析及反馈。（六）公立医院不开展特需服务。现场查看有无特需服务。1开展特需服务本项不得分。三、承担与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(10分)1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计3.5查阅资料，一项未改进扣 0.5 。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，划，有实施方案，专人负责。给予系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评
8、内容。1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密（二）根据中华人民共和国传染病防治法和切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗现场查看和查阅资料，一项不符合要突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规2.5废物实施消毒和无害化处置。求扣 0.5 分。承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制
9、度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。XX市二级综合医院评审细则评审标准评 审 要素分值评 审 方法扣分扣分原因1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活2一项不符合要求扣 0.5 分。益性社会活动。动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。（四）根据统计法与卫生行政部门规定，完1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临程，按规定完成医院基本运行状况
10、、医疗技术、诊疗信息2一项不符合要求扣 0.5 分。床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真可靠。实、可靠、完整的具体核查措施。四、应急管理 (10 分)1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务制定的应急预案。服从指挥，承担本县域内突发。1.5一项不符合要求扣 0.5 分。公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。生事件防控工作。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件
11、防控工作。5.有完备的应急响应机制。1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任1.5一项不符合要求扣 0.5 分。建立并不断完善医院应急管理机制。务。5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预2.5一项不符合要求扣 0.5 分。及应急反应行动的程序。案，提高快速反应能力
