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1、多发伤的护理常规1一.一般监护：“一问、二看、三摸、四测、五穿刺”一问：询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。二看：看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。三摸：感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。四测：测体温、脉搏、呼吸、血压。五穿刺：对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺，并做好记录。二.实验室监测1.尿液监测：应每小时测量尿量，尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。2.血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围，液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降，如果动态监
2、测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。3.电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化，一方面使内环境紊乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。4.血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。一般来说，休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。5.血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。6.血乳糖：严重休克时，血中的乳酸水平上升。三.重要脏器监护1.呼吸系统监护：包括临床观察和人工气道的管理；临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。2.循环系统监护：注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量，以判断循环功能的状况。还应根据病情监测病人的心率、脉搏、无创血压
3、、动脉氧饱和度、中心静脉压等。3.肾功能监护：监护指标包括尿量、尿比重、尿渗透压、内生肌酣清除率及生化检验。4.中枢神经系统监护：颅脑损伤者病情变化快，因此严密细致的病情观察是关系到患者生与死的重要环节。中枢神经系统监护内容包括对意识、瞳孔的观察与判断。观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。观察瞳孔主要看瞳孔的大小、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。质量标准1.ICU护士与麻醉医师、手术室护士交班是否详尽，符合要求。2.严密观察生命体征变化，及时发现各重要脏器有无严重的复合伤，尽早预防和处理。3.严密观察病人末梢循环、皮肤温度、肢体活动度，对病人损伤程度进行评估。
4、4.评估疼痛程度，适时进行止痛。5.准确、合理输入胶体和晶体。6.及时准确用药。7.基础护理合格率95%。意识障碍（昏迷）的护理常规一.护理措施1.严密监测意识和生命体征变化。此外还应注意观察瞳孔、对光反射、角膜反射及压眶反射，全身情况、神经系统变化等并作详细记录，当昏迷加深、瞳孔进行性散大，呼吸不规则，血压不稳定时应及时报告医生。2.保持呼吸道通畅：定时给患者翻身、叩背、吸痰，吸痰时动作应轻柔，每次吸痰时间应小于15秒，旋转提拉将痰吸出，若呼吸道不畅，缺氧加重，应行气管切开或使用呼吸机，有假牙者用取出假牙，以防误入气管。3.注意安全：烦躁不安的病人应加床档，以防坠床，床头横立一枕头以防头部撞
5、伤，痉挛、抽搐者用开口器、压舌板，以防舌咬伤，舌后缀者及时用拉舌钳牵出，女病人应除去头上的发夹，修剪指甲，以防抓破皮肤，平卧时应头偏向一侧以防窒息。4.维持水、电解质平衡：严格记录24h出入量，静脉输液可维持患者水分及能量代谢的需要，保证重要脏器有足够的血流灌注，防止水、电解质及酸碱平衡紊乱；昏迷患者2-5天内予禁食，定时检测钾、钠、氯等，密切观察有无脱水及电解质紊乱的表现，发现异常及时汇报医生。5.饮食：长期昏迷予鼻饲流质，保持营养及体液平衡。鼻饲饮食的内容及量应根据患者的消化功能及热量需要而定，每次鼻饲量以100-200ml为宜，鼻饲饮食温度应适宜，每次灌注前回抽胃液或向胃内注入5-10m
6、l气体，听气过水声，确定胃管在胃内，灌注速度不宜过快以免引起呃逆或呕吐，必要时用营养泵匀速泵入；鼻饲结束后应用温开水冲洗胃管，以防胃管堵塞。6.吸氧：脑组织缺氧加重脑水肿使昏迷加重，吸氧有利于维持全身重要脏器的功能并可预防潜在的并发症。鼻导管吸氧应注意插入的深度，鼻导管应及时更换避免堵塞，气切后呼吸机辅助呼吸的应调节氧浓度，同时湿化吸氧。7.口腔护理：用生理盐水棉球或漱口液清洁口腔，每日2-3次；对于张口呼吸的患者应用双层湿纱布盖於口鼻，以使吸入的空气湿化，口唇可用甘油或石蜡涂擦以防干裂。8.眼部护理：对于眼睑闭合不全或不能闭合者，应用凡士林纱布、眼罩保护或涂以抗生素眼膏，有结膜水肿者可予氯霉
7、素眼药滴眼。9.皮肤护理：注意患者受压部位皮肤有无发红、苍白；保持床单元清洁；保持患者皮 肤清洁、干燥，大小便后应用清水及时清洁皮肤，搬动病人时应将其抬离床面不要拖拉；骨隆突处应加垫软垫，每2h翻身一次。10.泌尿系统护理：昏迷病人需留置导尿管，每2-4h放尿一次，及时清洁尿道口分泌物，每日用0.1%新洁尔灭擦洗会阴部；大便后肛门及周围皮肤应及时清洗以防污染尿管；尿袋应低于膀胱，以防尿液回流引起全身感染；注意观察尿液的性质、尿量、颜色、有无絮状物。11.保持大便通畅：如患者3天无大便，可遵医嘱予缓泻剂；每日予腹部按摩，促进肠蠕动，同时观察大便的颜色、性质、量、气味，发现异常及时报告医生。12.
8、颅内压增高引起的昏迷应遵医嘱予脱水剂降颅压，常用20%甘露醇250ml 15-30min内滴入。质量标准1.卧位是否安全、舒适，符合标准。2.皮肤清洁无破损，头发清洁，口腔、会阴清洁无异味，各项基础护理合格率90%。3.呼吸道是否保持通畅状态，气管切开及使用呼吸机者操作符合规程。4.病情观察是否严密、详尽、报告及时，抢救及时。5.护理安全合格率100%。6.护理记录及时准确。7.准确及时执行医嘱。8.及时评估病人的病情，转归情况，随时调整护理计划，制定护理措施。气管插管护理常规1.维持呼吸道通畅，及时吸痰或除去异物。2.给予高浓度吸氧。3.妥善固定并记录插管深度。4.勿使用门齿为着力点。5.插
9、管完成后应听诊腹部、胸部呼吸音，确定插管的正确位置。6.导管留置时间一般不超过72小时，避免压迫时间过久引起气管黏膜水肿、溃疡、坏死。7.气管插管气囊须定时检查气囊压力。8.备齐气管插管用物以防脱落。质量标准1.插管动作要准确、轻柔、迅速。2.气管导管型号选择要适当。3.无常见并发症如器械性损伤、气道梗阻、误入食管。4.导管插入深度合适。TEN的护理常规1.妥善固定胃管或鼻肠管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。2.每日输注前后，均以温开水冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。3.保证营养液合适温度，一般保持在37。4.注意浓度、容量与速度。浓度应从低到高，容量由少到多，滴速逐渐加快，开始40-60ml/h
10、，以后每12-24小时增加25ml,最大速度为100-125ml/h。5.体位要合适，经胃灌饲多采用半坐卧位，发现有胃潴留时应暂停灌注，防止反流入呼吸道引起肺部并发症。6.观察反应，如出现腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐，应考虑是否供应量不适当，膳食温度、速度是否适宜，喂养管是否合适等。7.正确记录24h出入量，观察患者有无口渴、皮肤粘膜弹性以及尿量的变化。8.定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化。准确留24h尿测定氨平衡以评价肠内营养效果，观察患者的血糖、血脂的变化。9.观察体温、呼吸、脉搏、血压的变化，了解有无肠道感染。质量标准1.TEN前应对病人的营养状态进行评估。2.营养管在位、通畅、妥善固定。
11、3.注意观察不同种营养液病人适应情况（病人的主诉、腹部体症及大便情况），选择病人最易接受的营养液。4.输注营养液时速度均匀，温度符合要求。5.消除发生误吸的危险因子。6.定期评价营养效果。7.未发生与留置营养管或营养支持相关的并发症。TPN的应用及护理1.深静脉管道检查：常用抽吸回血、观察插管处有无渗出，周围有无皮下肿胀、X线检查等方法证实静脉导管是否在预期的位置。2.输液速度应匀速缓慢，一般控制在150180ml/h一下。3.病情监测：每日留取标本，作好记录和资料的登记工作，肠外营养前称体重，监测各种营养指标，评定各种营养状况，观察治疗反应，正确记录出入量（PN量与其它摄入量分开记）。每天收
12、集24h尿送检UUN，根据医嘱定期监测电解质、肝肾功能、血糖、血脂以及血、尿常规。4.常见病并症的监测与处理：肠外营养的并发症有置管并发症、与导管相关的并发症及代谢并发症。下面详述代谢并发症(1)高血糖：由于营养液内葡萄糖浓度高，输注快，患者耐受差所致。其可导致渗透性利尿及诱发脱水，若不及时处理可发展为高渗性非酮性昏迷而致命。防治：降低葡萄糖的输注速度用脂肪乳剂满足部分能量，减少葡萄糖用量一旦发生高渗性高血糖症，应停肠外营养，并纠正高渗状态，输注等渗或低渗盐水加用胰岛素，输胶体维持血容量，控制血糖浓度在11mmol/l一下对糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、肝病等特别注意。(2)低血糖：由于突然停止使
13、用，此时胰岛素的作用仍然存在。防治：TNA应持续慢速滴入停输高渗糖时应继续补充5%或10%葡萄糖2-3小时后再停输并监测血糖。(3)脂肪代谢异常：必需脂肪酸缺乏症，由于补充不足所致，应每天补充脂肪乳剂高脂血症(4)氨基酸代谢异常：高氨血症：输注大量含甘氨酸的氨基酸溶液，或给新生儿、肝病人输注缺乏精氨酸的氨基酸溶液，可导致尿素合成障碍引起血氨升高。防治是按需选择氨基酸的输注模式代酸：由于氨基酸大多为氯化物化盐酸化合物，因此输入过多，代谢障碍使体内大量积聚，引起高氯性代谢性酸中毒。预防：使用平衡氨基酸溶液代替。(5)水电解质失衡：脱水或水潴留：主要是计算或统计失误造成钠不平衡、钾不平衡均由补充不足
14、或丢失过多造成。(6)其它：应注意补钙、镁等微量元素，防治缺乏。5.操作过程中严格遵守无菌操作预防感染，定时监测。质量标准1.TPN应用前对病人病情及营养状况进行完整的评估。2.TPN应用过程中监测出入量、血糖、电解质、肝肾功能，定时 评价营养效果。3.静脉留置导管护理规范、符合要求。未发生深静脉置管并发症。4.三升营养液输入速度均匀，温度符合要求。5.TPN的并发症，及时发现、迅速处理。6.感染管理合格率100%。机械通气的护理常规1.向清醒患者做好解释，使其配合，对患儿应约束四肢，必要时应用镇静剂，防止导管脱出。2.妥善固定气管插管或套管，严防脱出、移位，一旦出现应立即重建人工气道，并同时面罩加压给氧气或口对口人工呼吸，保持氧供。3.接呼吸机后应立即观察呼吸机的供养情况：（
