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1、序号项目内容页码1医保管理工作制度职责2医保办工作制度3基本医疗保险管理规定4基本医疗保险就医管理规定5计算机系统管理员职责6门诊刷卡工作人员职责7门诊特殊病种管理制度8病历管理制度9处方管理制度10医保特殊病门诊就医管理规定11医保病人身份核对制度12医疗保险结算制度13医保管理联席工作制度14医疗保险病历、处方审核制度15医疗保险政策宣传及培训制度16医疗保险奖惩标准17住院患者医疗保险管理制度18医保领款人签字制度19医保病人就诊流程20医保卫生材料审批管理制度21财务管理制度医保管理工作制度职责根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关 规定
2、。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不 符合时， 告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗 等违规行为；对车 祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医 保、合作医疗政策待遇，对不 能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、 诊医生如实记录病史，严禁弄虎作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费 室或急诊收 费室）和相关证件交给病区。三、严格执行河南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录，不能超医疗保险 限
3、定支付 范围用 药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中 签字确认，否则， 由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处方不得超过 5种药品（西药和中成药可 分别开具 处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七口量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在 【I 服药物吃完后 方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固 治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批 同意方可 进医保使用。否则，一律自费使用，并做好
4、病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人， 在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到 80%、中成药必须达到 60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止 挂床住院 或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有 药物医嘱或只有检 查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科
5、室、诊疗组和相关贵任医生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现彖。各科主任、护士长高度重视，做到 及时计费， 杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计 费（如氧气费等）， 各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保 拒付款全额由科室、诊疗组和 相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检 查公示，对最新医 保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序， 及时上 传卞载，确保
6、医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工考核奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办工作制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广人参保患者提供优质高效的服务。3、在分管院长领导下，认真遵守医疗定点机构服务协议书的各项规定，严格按照协议要求开展医保管 理工作。4、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行为，熟练掌握操作规 程，认真履 行岗位职责。5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。医保
7、办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。枳极主动的支持、配合和协调医保部门的各项 工作，并 结合实际运行情况提出意见和建议。3、负贵全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者 营造一个 通畅的绿色就医通道。4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗 保证和优 质的医疗服务。5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。6、设专人负贵计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。1、做到就诊患者身份证件与参保人
8、员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符， 药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、 生育、交 通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断， 不得随意 降低标准或弄虎作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经 参保人员同意和签
9、定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的 品种。7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9、按时与银行口终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到 申报及 时、数据准确10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是 不是为 同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。2、要主动向病人介绍医保用药和
10、自费药品范闱，尽可能最人限度的使用老药、常用药和甲类药。3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药 处方和不 见病人就开处方等违规行为。4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明 白白看病， 明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。5、对门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方本的病人，严格按审批得病种对症用药，认 真掌握 药品的适应症、用药范鬧和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的 费用增加。计算机系统管
11、理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状 态。能排除 一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。2、负责医保系统软件的口常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒 做好预防 措施。3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。6、负贵对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）1、认真核实医保病
12、人的IC卡，正确输入病人基本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审 核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。3、负贵核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机 操作。5、当口工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。病历管理制度一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检 查报告等 结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于 30 年。二、急诊留观病历和住院病历分别编号
13、保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续 的页码。三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责 携带和 保管。六、病历借阅：1 、 除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借 阅病员的 住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过 20份；合同医生、进修 生须经上级医 生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最
14、长时限不超过5 天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。 八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1 、 对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1 ） 病员本人或其代理人。（ 2） 死亡病员近亲属或其代理人。（3 ）保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理
15、关系的法定证明 材料（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属 的法定 证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效 身份证明、 近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或 者其代 理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合 同或者法律另有 规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教 部出具 采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验 单（检验 报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及 麻醉记录单、病 理报告、护理记 录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教部
