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1、姓名:徐进宝 联系人地址:性别:男 入院日期:.1.141:am年龄：1 岁 记录日期：.1214.11：30m民族:汉 可靠限度:可靠 籍贯：甘肃 供史 人：患儿母亲 主诉：发热、腹泻3天，加重半天。现病史:于入院前3天,无明显诱因浮现发热,体温左右，并有腹泻,呈黄色稀水样便，量中档,日达78次，无发热、恶心、呕吐等症状,在本地诊所就诊,予以输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后,患儿腹泻无好转，于入院前半天,患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。个人史:G11，足月顺产,新法接生，无传染病密切接触史,避免接种及时。家庭史:父母身体健康,否认有家族性遗
2、传病史。体 格 检 查：38.8;P:120次/分;R:3次/分；W:10发育正常,营养中档,神志清晰，精神差,面色黄,哭时无泪,全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点,皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大,头颅大小如常,毛发分布正常,双眼窝凹陷,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反映敏捷，鼻通气畅,无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑,咽部略充血,颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120次/分,律齐，未闻及杂音,腹部平软,肝脾未触及,肠鸣音次/分，脊柱无畸形,四肢无畸形，生理反射存在,病理反射未引出。实验室检查及器械检查: 暂缺初步诊断：小儿肠炎伴中度脱水签 名:2.1
3、411：40am 初次病程记录患儿徐进宝,男,1岁，甘肃省武威市人，汉族。因“发热、腹泻3天,加重半天”入院,于入院前3天,无明显诱因浮现发热,体温38左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便,量中档，日达78次,无发热、恶心、呕吐等症状,在本地诊所就诊,予以输液(具体用药及剂量不详）治疗2天后,患儿腹泻无好转,于入院前半天,患儿腹泻加重,达10余次,为进一步诊治,遂来我院,门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。入院查体：3.8;P:1次/分;R：3次/分;W：1发育正常，营养中档，神志清晰，精神差，面色黄，哭时无泪,全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常,毛发分布正常,
4、双眼窝凹陷，结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆，对光反映敏捷，鼻通气畅,无分泌物，口唇红润，干燥,口腔黏膜光滑,咽部略充血,颈部对称，气管居中,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力,心率10次分,律齐,未闻及杂音，腹部平软,肝脾未触及,肠鸣音8次/分，脊柱无畸形,四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查：暂缺初步诊断：小儿肠炎伴中度脱水诊断根据:1. 患儿1岁,腹泻3天,为黄色稀水样便,量多，次频，发热，尿少。2. 哭时无泪,双眼凹陷,皮肤弹性差，肠鸣音活跃。鉴别诊断:急性细菌性痢疾：患儿腹泻为黄色稀水样便,无粘液脓血,故不考虑。诊断计划：1、进一步检查:1) 查血、尿、便常规;2) 查电解质;3) 根据病情变化完善检查;2、治疗计划：1) 请刘佩珍副主任医师查看病人,明确诊断,并报告诊断方案;2) 抗感染：氧哌嗪青霉素，头孢噻肟钠;3) 补液、对症解决;4) 根据病情变化调节治疗方案。签 名:
