《慢病管理体会》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢病管理体会（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢病管理是社区一项普通却离不了的工作，没有干过的同行都觉得它有些“小儿 科”，可是如果从头到尾彻底做一遍，你就会发现这项工作繁琐无比，而且经常 遭遇居民的不理解。“有的居民直接问我，参加慢病管理有什么好处？你要是给 我发鸡蛋我就去。”“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者，我好不容易找 到他说明意图，可患者却勃然大怒，骂我是在揭他的丑，多管闲事。”不少社区 医生都因此而碰壁。我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕 影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每 一位患者。在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。发放“体检票”
2、，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化， 是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或 “血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常 年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查” 就是简单问诊的看法，提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得 到提高。现身说法，提高规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握 在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180，他不但自己不 吃药，还经常“教育”周围的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、 该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒
3、的度数越高，降压效果越好”结果，刚 刚47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成了，生活还不能自理。开展健康教育 讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听 从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。”可见，有时 候“患者说”比“医生说”更有说服力。建立“病友俱乐部”，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更 好地把患者组织起来，我们建立了 “社区病友俱乐部”，采取专家讲座、播放光 盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识， 还加强了医生与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任， 把以前单纯的医患关系变
4、成了朋友关系。社区糖尿病患者邢大妈说：“我和社区 医生特别熟，都是自己人，看病再也不用担心医生开大处方。”社区病友俱 乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医嘱，有效地提高了治疗效 果。鼓励患者参与，提高有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过 程中，要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合。我们通过教会患者自己 测量血压、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让 患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、加强了锻炼，不抽烟 了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面 前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。同时
5、也使患者深切体会到慢 病管理的艰辛和愉悦，从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。俗话说：“一个好汉三个帮，一个篱笆三个桩。”在慢病管理中，全科医生团队专业化管理、 志愿者团队参与、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我们中心，有一支由全科医生、公卫 医生和全科护士组成的团队，对南明、七星两个街道的慢病患者实行综合管理。这支团队的 6名成员全部属于“脱产”性质，他们的职责就是开展上门随访，组织健康知识讲座，对慢病 患者实行规范化、系统化和信息化管理。南明、七星两个街道的慢病患者有近万人，仅靠6个人管理1万人显然不现实。我们 在组建慢病专业化管理团队的同时，动员中心其他医务人员作为志愿者参与到慢病
6、管理中， 并且广发英雄帖，向社会招募慢病管理志愿者。目前，我们已招募到149名医务人员和27 名社会人士。中心主任李明是第一个报名参加的志愿者，打开他的慢性病综合管理志愿者 工作记分册，上面密密麻麻地记录着他参与的志愿活动：6月25日，南明街道办事处举 办健康知识讲座；6月27日，机关事务局测量血压；7月1日，县财政局举办健康知识讲 座加入志愿者队伍后，李明更加注重收集各类慢性病医学资料，至今已整理出大量高血 压、糖尿病防治知识小册子。志愿者参与慢病管理，实行积分评星制。比如新发现一名慢病患者，对慢病患者随访管 理，将随访信息录入电脑，参加公共卫生进小区活动，参与健康知识讲座，志愿者都可以获
7、得一定的加分。积分累计超过一定分值的，分别授予一星级至六星级志愿者称号。按照志愿 者星级、业绩不同，中心将分门别类提供积分兑换体检项目、积分兑换外出考察学习机会等 奖励措施。患者自我管理或协助管理其他患者，与志愿者一样实行积分制。比如糖尿病患者参加中 心的健康家园活动、完整填写自我保健手册、记录糖尿病日记”、向病友讲述心得体会、血 糖控制满意、配合随访管理等，都可获得对应的积分。积分可用于兑换各类体检或辅助检查 项目，超过200分者可获赠血糖仪等纪念品，以此不断提高患者自我管理的意识。（作者 单位：浙江省新昌县南明街道社区卫生服务中心 本报记者俞 欣整理）多花心思巧引导王永霞知己健康管理是一套
8、完整的生活方式管理和干预系统，以非药物干预手段为主来实现对 慢性病的综合防治。这种管理模式要求被管理者将每天的膳食记录下来，同时佩戴能量监测 仪记录运动情况，因此对患者的主动参与性要求更高。与开展其他形式的慢病管理相比，社 区医生需要花更多的心思。第一，尽量选择依从性较好的人群参与知己健康管理。按照年龄，可以将我们平时接触 到的慢病患者分为三种类型。3050岁组，这类患者大部分还在岗，虽然他们有改善不良 生活方式的愿望，但由于各种原因，饮食、运动皆控制得不好，随访也不准时。5070岁 组，这类患者基本已退休，通过观看电视讲座、参加各种健康宣教，知晓保持良好生活方式 对健康的重要性，加上时间充裕
9、，能按时随访，管理效果比较好。70岁以上组，这类患者 年龄相对较大，除非心肺功能良好，否则运动不宜达标，增加运动量又担心出现心血管意外， 一般不建议入组。第二，知己健康管理对社区医生的耐心是一种考验。因为一个管理周期为3个月，从 建档到复诊结束共需要9次，每次复诊耗时较长，最少也要半小时。而且有些患者因出差 或旅游，经常推迟复诊，虽然给后续的管理带来麻烦，但我们仍得耐着性子，打电话提醒、 督促，毕竟一切是为了患者的健康。为了让指导内容更丰富，除了医学知识，我们还要掌握 营养学、心理学，以及运动、保健、中医食疗等常识，这样才能避免患者复诊几次后感到枯 燥乏味。第三，不要放过任何一个微小的生活细节
10、。有时居民来量血压，重复多次结果都不稳定， 可这并不一定就因为他没有遵医嘱吃药或药物服用不当，可能会有其他原因:如情绪波动大、 家庭不和谐、饮食不当、运动欠科学、心理不平衡等。针对一些顽固的血压控制不好、血糖 控制不佳者，一定要追问其是否存在生活方式的问题，和患者一起分析监测仪的数据，让其 体会到强化管理带来的变化，这样他们才会容易接受并配合。第四，对患者予以足够的理解。虽然我们安排了统一的复诊时间，但是仍有患者因各种 原因改变复诊时间。比如上班族，他们会选择周六、日来复诊，此时我们应充分理解患者的 难处。对一些配合不好的患者，也不能太过苛求，而应该耐心解释。比如管理对象记录饮 食”这一项，有些繁杂，参与者不易坚持，记录准确性较差，直接影响管理效果，这就要求 我们充分做好解释工作。评论| 3
