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1、评审手册（影像科） 2018年4月等级医院评审手册第一章 医院功能任务一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1.1.2 主要担当常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防.保健.康复功能，可供应 24 小时急危重症诊疗服务。主要担当常见病.多发 病.部分疑难病的诊疗工 作。可供应 24 小时急诊 诊疗服务。（）【C】5.医学影像可供应 24 小时急诊诊疗服务。【B】 3.医学影像（含 CT.超声）可供应 24 小时急诊诊疗服务。检查方法支撑材料存在问题查阅资料查看医学影像科室人员一览表与近三个月的排班表。现场核查医学影像科检查登记本。跟踪核实
2、调查访谈十七、医学影像管理与持续改进评审标准评审要点4.17.1医学影像（放射、超声、C等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满意临床诊疗须要，供应 24 小时急诊影像服务。医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，供应诊疗服务满意临床须要。【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。2供应医学影像服务项目与医院功能任务一样,能满意临床须要。3线摄影、超声检查供应24 小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【B】符合“C”，并1有明确的服务项目、时限规定并公示，一般项目当日完成
3、检查并出具报告，能遵循执行。2C供应247天的急诊检查服务。【A】符合“B”，并1各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2医院设有C系统，运行良好，图像清楚， 3年以上离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。依据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【C】 1医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满意工作须要。2各级各类人员具有相应资质和执业资格。【B】符合“C”，并 依据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。【A】符合“B”，并 科主任为副主任医师或以上人员。科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救实力，有与临床科
4、室紧急呼救与支援的机制与流程。 【C】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。【B】符合“C”，并 1科室人员熟识紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的实力。2有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合“B”，并 1科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可和性和质量保证。2患者发生紧急意外事务时能够快速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和探讨。检查方法支撑材料存在问题查阅资料1.医疗机构执业许可定符合诊证、放射诊疗许可证。2.医院开展的医学影像服务项目清单与服务时限。3.排班表。4.卫生计生行政部门或授权的监督检测机构检查监测的相关资料。5
5、.医院与三级甲等医院或经省级卫生行政部门认证的检查机构签订的托付协议。6.科室专业技术人员一览表（此表除基本信息外包括学历、专业、执业证书编号、培训经验）（职称证书复印件、进修资料、接着教化资料）。7.意外紧急抢救预案（明确规定医技与临床科室的机制和流程），查科室预案培训的资料。8.科室设备、急救药品（专人专管）、急救设备的清单，核查急救药品有效期，设备的维护记录（急救设备是否备用状态）现场核查1、 核查侯检处公示的服务项目和时限清单，抽取2例患者报告单，核查是否当日出具检查报告。2、 核查科主任资质，应为副主任医师或以上人员。跟踪核实调查访谈1、 现场考查3名科内人员对CPR等急救操作项目，
6、合格率80%。2、访谈人员对科室紧急呼救预案与流程以和向临床科室紧急呼救与支援的方式的知晓度，知晓率100%。4.17.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，供应规范服务，爱护患者隐私，实行质量限制，定期进行图像质量评价。建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量限制。【C】1建立各项规章制度和技术操作规范 。 2有各级各类人员岗位职责。3有质量限制指标。 【B】符合“C”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，驾驭岗位相关的技术操作规范，并能够仔细遵守和执行。【A】符合“B”，并 依据国家相关要求和工作须要，和时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订
7、。定期校正放射诊疗设备和其相关设备的技术指标和平安、防护性能，并符合有关标准与要求。 【C】定期对放射诊疗设备和其相关设备进行校正和维护，技术指标和平安、防护性能符合有关标准与要求。 【B】符合“C”，并 1有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并 设备运行完好率在95%以上。采纳多种形式，开展图像质量评价活动。 【C】实行多种形式，开展图像质量评价活动。检查是否开展图像质量评价活动记录。【B】符合“C”，并 1有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术实力评价的内容。【
8、A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。检查方法支撑材料存在问题查阅资料1、 影像科室工作制度、技术操作规范、岗位职责、质量限制指标和考核方法；和其相关的培训资料；职能部门对以上内容的检查记录。2、 放射诊疗设备维护管理制度。3、 医学影像图像质量评价小组名单、每周召开图像质量评价会议资料（应有临床科室人员参与）、图像质量评价优良率统计表、医院将质量评价结果、诊断报告质量评价结果与科室和个人绩效考核指标挂钩的文件。现场核查1、工作场所设置的警示标识。2、核查科室设备维护记录、故障修理记录、校正记录、检测报告、运行完好率的统计。抽查2台设备，设备的运行完好率95%。3、
9、核查图像质量评价工作记录，评价详细到工作人员与患者。调查访谈1、 人员对科室制度、职责、规范的知晓率应符合100%。2、现场模拟检查患者突发心搏骤停，了解医技人员现场急救实力，与临床科室支援机制。跟踪核实1、 查看2台设备的维护记录，追踪故障后的运行状况。2、 核实图像质量评价的会议中，抽1个质量问题作为案例追踪，了解科室是否实行了相应的改进措施，有无对图像质量提高的促进作用。3、 科室供应案例说明，科室针对发觉的问题和时对规章制度、岗位职责、技术操作规范进行完善和修订，并对新修订的制度、职责、规范进行培训。4.17.3和时供应规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。医
10、学影像诊断报告和时、规范，有审核制度与流程。【C】 1科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3有供应影像报告时限要求。4每份报告书有精确的报告时间，一般报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5诊断报告依据流程经过审核，有审核医师签名。 【B】符合“C”，并 科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。【A】符合“B”，并职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术实力评价内容。有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。【C】1有重点病例随访与反馈相关制度。2有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会
11、。3有临床医师参与的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。【B】符合“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参与人员覆盖科室80%人员。检查方法支撑材料存在问题查阅资料1、 医院制定的影像诊断工作制度。（明确诊断报告书写规范、审核制度与流程、出具报告的时间）。重点病例随访与反馈相关制度（其中明确规定随访的频次、内容与反馈记录规范）。2、科室每月对诊断报告质量进行检查的记录。3、每月疑难病例分析与读片会记录、签到单（应有临床医师参与、由放射科主任主持）。职能部门对有
12、重点病例随访与反馈制度和疑难病例分析与读片会执行状况的检查记录。4、科室重点病例随访登记本。现场核查1、 从检查登记本中抽取5份病历的报告存根以和抽取出院病历，核对出具报告的医师资质、报告时限、审核是否依据规范执行。2、核查疑难病例分析与读片会资料，评价是否要求探讨分析，符合率100%。抽查1次读片会签到单，核对在岗人员参会率。（大于80%）调查访谈询问2名人员对重点、疑难病例分析与读片会有关制度的知晓率是否符合100%。跟踪核实1、从职能部门对诊断报告的和时、规范、审核制度与流程的执行状况的检查记录中，抽查一例违规案例，追踪科室是否将报告质量评价结果与绩效挂钩。2、 从重点病例随访登记本中抽查1例随访记录，核查是否案要求随访并跟踪随访。4.17.4有医学影像设备定期检测、放射平安管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。有医学影像设备定期检测、放射平安管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。【C】
