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1、-工程编号浙江省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称： 安吉县人民医院 申请技术：心血管疾病介入诊疗技术申请日期：2009-9-25浙 江 省 医 学 会 填 写 说 明一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、 本申请书一式8份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料：、 医疗机构执业许可证复印件、 开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明包括医师资格证书、医师执业证书、卫生专业技术资格证、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件、 本机构对本项技术的医学伦理审查报告、 本机构医学伦理委员会成员名单包括成员姓名、工作单位、专业、职称等
2、情况、 与本技术工程相关的管理制度和质量保障措施、 开展本技术工程的风险评估与应急预案. z.-一、医疗机构根本情况名称安吉县人民医院性质综合性医院医院等级 二甲单位地址浙江省安吉县地铺镇天目路邮政编码313300联系 5022428医疗机构负责人贾成林联系 5022428工程联系人沈贵林联系 电子邮箱Chinadsy123163. 5022428总占地面积 120亩床位数 500 人员500余 人相应诊疗科目登记情况心血管内科相应科室设置情况本院目前有医生9名，其中正高职称1名，副高职称2名，主治医师4名。开放床位44张，年收治住院病人1200余人次，本科室自1992以来开场安装人工永久起博
3、器植入术，在上级医院医师指导下每年完成永久起博器植入20余例，临时起博器10余例，近4年来一直独立安装永久起博器。 二、 主要技术人员情况1. 工程人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称1242310学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他2211012主要人员情况性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间周华俊男1970.12大学本科科主任心内科15年沈贵林男1965.1大学本科主任医师心内科30年姚淼女1970.4大学本科
4、副主任医师心内科15年程东男1974.3大学本科主治医师心内科11年董十月男1978.11大学本科主治医师心内科9年荣仔萍女1977.07硕士主治医师心内科3年张永乐女1973.02大学本科主管护师心内科12年张瑾女1973.03大学本科主管护师心内科12年2. 工程负责人简况沈贵林性别男出生年月1973-04-28学历、学位大学本科职称主任医师职务心内科主任专业心内科专长心脏起搏器植入及心律失常的处理执业医师资格证书编号0021联系 电子邮箱Chinadsy123163.1. 何时何地开场从事本工程的专业工作1984年开场从事心内科临床工作2. 本工程专业培训进修情况a) 时间：1994-1
5、995年b) 地点：上海中山医院c) 指导医师：蔡迺绳d) 操作例数：30例e) 参与例数：200例f) 其他需说明情况：无3. 专业工作简述含临床实践、教学和主要科研情况：本人自1984年从事内科临床工作以来，努力学习，刻苦钻研，结合本地区实际情况，从1992年起临床工作以心内科为主，平均每年完成心脏起博器植入手术1020例次，1994年1995年在上海中山医院进修一年，并完成起博器安装培训，1992年一直参加起博器植入手术，近4年来一直独立安装永久起博器及临时起博器，曾获安吉县科技进步奖，被聘为安吉县跨世纪人才，一直是湖州市学科带头人。3. 主要工作人员简况A程东性别男出生年月1976-2
6、学历、学位大学本科职称主治医师职务专业心内科专长心脏起搏及冠心病介入治疗执业医师资格证书编号0149联系 电子邮箱LOL666163.1. 何时何地开场从事本工程的专业工作1997年在湖北省恩施州中心医院心内科2. 本工程专业培训进修情况a) 时间：2004.1-2005.5； b) 地点：湖北省武汉大学人民医院心内科c) 指导医师：江洪d) 操作例数：24例e) 参与例数：190余例f) 其他需说明情况：无3. 专业工作简述含临床实践、教学和主要科研情况：本人1997年毕业参加工作，1996年起专业从事心内科临床工作，原单位湖北恩施州中心医院，与1996年开展心内科介入治疗。本人于该单位工作
7、从事心血管介入治疗，2001年调入安吉县人民医院，并在该院从事心内科介入治疗以起搏治疗为主。4. 主要工作人员简况B董十月性别男出生年月1978-11-07学历、学位大学本科职称主治医师职务专业心内科专长心脏起博器植入及冠脉介入治疗执业医师资格证书编号1107001联系 电子邮箱Chinadsy123163.4. 何时何地开场从事本工程的专业工作2000年，安吉县人民医院5. 本工程专业培训进修情况g) 时间：2005年h) 地点：浙江大学医学院附属第一人民医院i) 指导医师：陶谦民 郑良荣j) 操作例数：30例k) 参与例数：150例l) 其他需说明情况：无6. 专业工作简述含临床实践、教学
8、和主要科研情况：本人于2000年毕业后分配至安吉县人民医院心内科工作，从2002年参加心脏起博器植入手术，并于2007年10月2008年10月在浙一医院心脏介入中心进修一年。参与心脏起搏植入上百例，能独立完成心脏临时起搏器及永久心脏起博器植入。5. 主要工作人员简况C张瑾性别女出生年月1973-12-21学历、学位大学本科职称主管护师职务无专业心内科专长心脏介入治疗的监护与护理执业医师资格证书编号1联系 0电子邮箱Peniciu07657. 何时何地开场从事本工程的专业工作1993年7月在安吉县人民医院开场从事临床心内科护理工作8. 本工程专业培训进修情况m)n) 地点：浙江医院 o) 指导医
9、师： p) 操作例数：q) 参与例数： r) 其他需说明情况：在浙江医院心脏介入中心进修从事心脏介入中护理与监护工作s)9专业工作简述含临床实践、教学和主要科研情况：本人于1993年毕业分配至安吉县人民医院从事护理工作，于2004年调入心内科工作至今，主要从事心脏介入治疗的监护与护理工作。三、工程所在科室的专用设备、设施及工作根底场所情况独立病区 1 个独立病床 44 其它场所情况包括专用实验室等名称 心血管病区 ； 1000 平方米。名称 导管室 ； 150 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。 总面积 1150 平方米设备情况名 称型号及产地台 数必备设备遥控数字胃肠机心脏除颤仪心
10、电监护仪起博器测试仪起博器程控仪Dar3000(日本)日立Dash3000美敦力美敦力美国 百多力德国11112应有设备紫外线消毒仪无影灯11相关诊疗工程本院设有心血管内科、麻醉科、重症监护室、内分泌科、血管外科、血液内科、呼吸内科，具备全身并发症的综合抢救和处理能力。综合技术情况已开展工程开展时间工作量例/年手术成功率备注存活情况心脏起博器植入术1993年1020100临时起博器植入术199310100四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备参与工程相关人员人性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数洪桂娣女1973-8大学护士长护理17年10
11、0例 婷女1972-4 中专护师护理19年100例重症监护科工作用房面积 1100 平方米病床 12 卫生标准 II 类设备条件主要相关设备床边*线摄影机有创及无创呼吸机参与工程相关人员人性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数尧忠祥男1970.7大学科主任医学临床15年50例相关实验室工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件主要相关设备参与工程相关人员人性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数10影像检查科名称工作用房面积 1200 平方米卫生标准 III 类 设备条件主要相关设备遥控数字胃肠机参与工程相关人员人性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本工程例数倪兆明男 1971.9大学科主任放射影像18年200例
