医嘱书写法则

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1、医嘱书写法则 医嘱如同军事指挥者的作战令，是临床大夫对各种疾病作斗争的指令。能否打败疾病，医嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大抵统一的划定，现分述如下。 医嘱分持久医嘱以及临时医嘱，持久医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的 医疗措施，包括检查以及治疗等等。 持久医嘱第一项写照顾护士常规，如儒医内科照顾护士常规、儒医儿科照顾护士常规、昏迷照顾护士常规等等；第二项写照顾护士分级，如一级照顾护士、二级 照顾护士、三级照顾护士、出格照顾护士等；第三项写口腹，如流质、半流质、软食、普通口腹、慢性糖尿病口腹、低胆固醇口腹或禁食等；第四项写 病重或

2、病逝危险，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记收支量、体位引流、雾化吸入等；第七项写经常使用口吃药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。忌克、迟缓一般简写成st、缓 。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需举行X线胸脯摄片、心电图检查， 心功效不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天清晨空腹抽血测肝功、肾功

3、则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开 第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的步伐与内容可看出1个临床大夫处理疾病的技能水平，包括责任心是否强，常识面是否广，诊断是否有规划性，鉴别诊断 是否合乎思维规律，处理是否及时恰当，用药是否合理等等。是以，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、过细的医疗环节，也能够权衡一 个医院的技能水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床大夫必需掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与划定： 1医嘱天职白班与晚班两种，白班用蓝色，晚班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，笔迹要清晰，不得潦草。 3开写医嘱，开首不

4、空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不克不及写完时，下一行应缩进1个字。 4一名医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格以及最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的 医师开医嘱后，应由较高等级医师检查核对并签全名于斜线上方，禁旷世签。如李某某/王某某。 5药物写全名，不克不及肆意简化，注明剂量、用法，不克不及笼统写片、支、瓶等。 6两种以上药物组成一项医嘱，如只停用此中一种药物时，应全遏制此项医嘱后，再重开其他未停药物。 7更改医嘱时，应先遏制原医嘱后再重开医嘱。 8一般环境下，医师不得下达口头医嘱，除非在急救或手术等紧迫环境时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医

5、师核对药物后 方可执行，并注明执行时间，过后医师必需尽量加快补写医嘱。 9医嘱不得肆意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始叠合书写作 废或写DC并有医师署名。 10医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新进入医院、手术、急危患者除外。 处方的划定与要求： 1处方必需用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。 2药物品名称称按新版药典为准。 3一张处方往往包括几种药物，每药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。 4药物的剂量一律用药典划定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中

6、的mg，ug或iu必需写明，克可以省略， 但小数点前必需加零，整数后也必需加小数点以及零，以避免堕落。 5强烈的毒性药品不得跨越一日极量，限局毒药不得跨越二日极量，麻药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师具名后方生效，麻 醉药注射剂不跨越一日量，成瘾性药物连用不得跨越七天。 6无处方权的学习医师（士）及实际练习医师必需在有处方权医师的指导下开处方，并具名后方可生效。 7处方的内容禁绝涂改，必需批改者，应由医师在修改处署名。一张处方涂改两处以上者，应从头书写。临床照顾护士 一般疾病照顾护士常规 第一节 内科急病的一般照顾护士常规 一、急诊患者根据病情义别送至急救室、监护室或察看室，并立即通知医

7、师。 二、对意识清醒的患者，首先要举行精力慰藉，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极共同急救。向患者及其家眷 先容急诊的有关制度及环境。 3、连结室内环境的平静、整齐、空气流通。并根据病症性质，调治温湿润程度。每日按时空气消毒。 四、建立急病病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次，持续3日。体温在375以上者，每4小时测1次。体温没事了后改为每日测 2次。 5、密切察看神志、瞳孔、脸色、脉息、舌象、肉皮儿、汗出、四体勾当、二便、治疗成效、副反映等环境，做好记载。发明病情 突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好急救的准备事情。 6、 建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血

8、及相应准备。 7、在共同急救历程中，必需严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记载，注明执行时间。 8、任何时间检查各种导管是否畅通，发明异样，及时处理，并注意察看引流物的量、色、味以及性质，做好记载。 9、根据病情给予正确卧位。对焦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。 十、对疑似吃毒药、诊断不明的昏迷患者，按病情及时网络各类相应标本（如呕吐物、尿液等）送检。 1一、 对诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。 1二、 发明流行症应该及时做好隔离消毒以及流行症报告。 13、凡有关法令、刑事胶葛的患者，在急救的同时，应及时向有关部分报告。 1四、手术患者做好手术前肉皮儿准

9、备及药物过敏测试，做好记载，通知手术室。 15、 凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接受职务情。 16、做好晨晚间照顾护士，连结床罩位整齐、舒适。做好口腔、肉皮儿照顾护士，预防并发症。 17、 出院患者应予以出院指导，床罩位做好终末处理。 第二节 内科一般照顾护士常规 一、病室环境连结整齐、舒适、平静，空气新鲜。根据病症性质适当调治温湿润程度。 二、根据病种、病情摆设病室。护送患者至指定床位休息。当令向患者（及陪送家眷）先容病区环境及举措措施的施用方法，先容作 息时间、探视及相干制度，请患者积极共同。先容主管医师、护士。并按划定做好相干照顾护士事情。 3、根据患者的环境，作有关的健康、生宣

10、传教育，使之对疾病、治疗、照顾护士以及催进健康常识有一定了解，以积极共同。 四、忌克丈量进入医院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，察看舌象、脉息，扣问有关过敏史，做好记载。并通知医师。 5、新进入医院患者丈量体温、脉搏、呼吸，每日3次，持续3日。体温没事了日后，改为每日次。若体温375以上者，改为每日4 次；体温39以上者改为每4小时1次；或遵医嘱执行。每日记载二便次数次，每周丈量体重1次，或遵医嘱执行。 6、需要书写照顾护士病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记载。 7、 按医嘱执行分级照顾护士。 8、 24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。 9、重危患者按照医嘱须行特级照顾护士者，应

11、制定照顾护士规划，认真实行，做好特护记载，并床头交交班。 十、时常到各处观察，及时了解、发明患者在糊口日常生活、口腹、睡眠以及情志等方面的照顾护士疑难题目，及时实行相应照顾护士措施。 1一、严密察看患者的神志、脸色、生命体征、舌脉息等变化。若发明病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极共同抢 救。 1二、 按照医嘱给予口腹，掌握口腹宜忌，并指导患者执行。 13、按照医嘱准确给药，做到发药到口。吃药的时间、温度以及方法，依病性、药性而定。注意察看吃药后的成效以及反映。并向患 者做好与药物有关常识的宣传教育，以取得共同。 1四、严格执行消毒隔离制度，预防院内交织传染。做好病床罩位的终末消毒处

12、理。 15、 做好卫生宣传教育以及出院健康指导，并征求意见。 第五月节中秋年节 儿科一般照顾护士常规 一、病室环境连结清洁、舒适、平静；陈设简单，顺应患儿兴趣。根据病证性质调治病室温湿润程度。 二、根据病种、病情摆设病室。护送患儿至指定床位休息。当令向较大患儿或陪护家长先容病区环境及举措措施的施用方法，先容作 息时间、探视及相干制度，请患儿及家长共同。先容主管医师、护士。 3、根据患儿环境向患儿或家长作有关的健康卫生宣传教育，使之对疾病、治疗、照顾护士以及催进健康常识有一定了解，以极共同。 四、忌克丈量进入医院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，（3岁之内酌情免测脉搏、呼吸、血压）察看舌象、脉息，

13、向家长扣问患 儿有没有过敏史，做好记载。并通知医师。 5、新进入医院患儿每日丈量体温、脉搏、呼吸3次，持续3日，若体温375以上者，改为每日测4次；体温39以上者，每14 小时测体温1次；体温没事了日后，改为每日1次或遵医嘱执行。每日记载二便次数1次。 6、 每周测体重1次，重危患儿生命体征监视检测遵医嘱执行。 7、 按医嘱执行分级照顾护士。 8、 24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。 9、危重患儿制定照顾护士规划，认真实行，做好记载，并床头交交班。 十、时常到各处观察，及时了解发明患儿在糊口日常生活、口腹、睡眠以及情志等方面的疑难题目，及时实行相应的照顾护士措施。 1一、严密察看患儿

14、的神志、脸色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉息、肉皮儿、二便等变化，若发明病情突变，可先行应急处 理，及时报告医师，并积极共同急救。 1二、 按医嘱给予口腹，掌握口腹宜忌，并指导患儿执行。 13、按医嘱准确给药，做到发药到口。吃药的时间、温度以及方法，依病性、药性而定。婴小儿童的煎药液50100ml为宜，接纳少 量多次喂服。诠释以及注意察看吃药后的成效反映。 1四、严格执行消毒隔离制度，做好病床罩位的消毒处理，预防院内交织传染。 15、 做好卫生宣传教育以及出院健康指导，并征求意见。第四节 妇科一般照顾护士常规 一、病室环境连结整齐、舒适、平静，空气新鲜。根据病症性质适当调治温湿润程度。 二

15、、患者进入医院后按病情轻重，有没有传染送至指定的床位休息，向患者先容病区环境以及有关制度，先容主观医师、护士。 3、新进入医院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次，持续3日；体温在37以上的者，每日丈量4次；体温达39以上及危重 患者，每4小时丈量1次，待体温没事了3日后改为每日1次；察看卵巢排卵功效的患者每日丈量根蒂根基体温。每日记载二便1次，每周测体 重、血压各一次。 四、 按医嘱举行分级照顾护士。 5、 24小时内留取三大常规标本送检。 6、时常到各处观察病房，及时了解患者的糊口日常生活、口腹、睡眠以及情志等环境，做好相应照顾护士。 7、严密察看患者神志、脸色、体温、脉息、呼吸、舌象、肉皮儿、汗出、二便、经血周