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1、急诊医学总结Chapterl绪论1 .急诊医学：是一门临床医学专业，其主要任务：对不可预测的急危病(症)、创伤，以及患者自认为患病初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助2 .急救：表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。急诊：是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。3 .急诊医疗体系：包括院前急救，医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室11)院前抢救(2)医院急诊生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复苏有致命危险危重者510分钟内接受病情评估和急救措施暂无生命危险急症者30分钟内急诊检查及急诊处
2、理普通急诊患者30分钟至1小时予急诊处理非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(3)危重病监护Chapter2心肺脑复苏1 .基本概念(1)心跳骤停/心脏骤停(Cardiacarrest)：各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自身病变以冠心病最为多见。(2)猝死(Suddendeath)：指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。心脏性猝死指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。(3)临床死亡：自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段(一般情况心
3、跳停止46分钟内)，及时正确地进行CPR脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水平(4)生物学死亡：临床死亡期未行CPRCP戏败，机体所有组织相继死亡，并发生组织自溶(5)脑死亡：为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，仅靠升压药物维持循环，无任何脑电活动。(6)社会死亡：指CPRt功而脑复苏不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成为植物人(7)心肺复苏/心肺脑复苏(CPR/CPCR):CPR是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT,及药物治
4、疗等。又称心肺脑复苏/CPCR(8)心脏骤停的时间：发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。(9)心肺脑复苏的安全时限：系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为46分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症2 .心脏骤停的临床表现突然意识丧失(常伴抽搐)；大动脉搏动消失(颈动脉、股动脉)；呼吸短续、呈叹息样，随即停止；瞳孔散大；苍白或紫甜明显，二便失禁。心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止3 .现代心肺复苏术心肺脑复苏一般分为三个阶段：现场复苏/基本生命支持(BLS)、进一步生命支持/高级心血管生命
5、支持(ALS/ACL9、后续生命支持(PLS一以脑为重点的加强医疗)(1) BLS:包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、BC、D。BLS包含生存链(早期识别、求救；早期CPR早期电除颤和早期高级生命支持)中的前三个环节1)判断反应：判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应2)启动EMSS3)开放气道及检查呼吸呼吸的观察：眼看患者胸部有无上下活动；用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声；(要求在10秒钟之内完成)4)人工呼吸推荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气。每次人工吹气的
6、时间应超过1秒潮气量要足以产生明显的胸廓起伏人工呼吸时不可太快或太过用力。如果已经建立人工气道，并且有二人进行CPR则每分钟通气8至10次，不必考虑通气与胸外按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压5)检查脉搏成人应触诊颈动脉，示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动2-3厘米6)胸外按压按压的幅度为大约45厘米。每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏推荐的按压频率(速度)为100次/分钟按压/放松时间：50%成人不论单人还是双人操作，推荐的按压-通气比率为按压/呼吸比为30:2;儿童、婴儿双人CPR时采用的比率为15:27)除颤：双向波除颤比单向波更有效，所用的能量低(120-200
7、J)。单相波除颤仪首次和再次均选择360J。X国际心肺复苏指南变化的主要目的是通过更为早期高质量CPR能使心脏骤停患者生存率得以提高.1)四早生存链：早识别与呼叫、早CPR早电极除颤、早高级生命支持2)有效的心脏按压：有力和快速地按压，100次/分，按压后使胸廓完全恢复正常位置.CPR按压/通气比单人，双人均为30:2.3)注重有效通气，避免过度吹气(每次吹气1-2秒)以胸廓起伏为标准.4）电击除颤：提倡需除颤时为一次电击后，立即行CPR电击除颤，主张低能量双相波120J-200J5）首选心肺复苏药物：肾上腺素（成人均用1mg/次静注）十纳洛酮可提高心肺复苏率.血管加压素引起高度重视.阿托品，
8、可达龙也常用.静脉给药优于气管给药.6）注重早期脑的复苏8）CPRW效的指征患者口唇、面色开始转红，颈总动脉、股动脉可触到搏动，瞳孔由大变小、对光反射恢复，逐渐恢复自主呼吸，吞咽动作出现、有眼球活动、甚至手脚开始活动。以摸到大动脉搏动（血压至少达60mmHg为人工循环有效的标志。9）终止CPR的指征复苏成功心脏死亡或脑死亡：通常心肺复苏持续30分钟1小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复苏。（2）高级生命支持（ALS）高级A、B、C、D.A人工气道/气管插管；B机械通气；C建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D一寻找心脏骤停的原因。1）建立静脉通道：C
9、PR时的给药途径首选静脉2）药物治疗肾上腺素：心脏复苏的首选药物。标准剂量为成人1mg/次静注，儿童0.01mg/kg。用药间隔35分钟血管加压素阿托品胺碘酮：室颤/无脉性室速抗心律失常药首选胺碘酮。利多卡因：仅考虑为胺碘酮的替代药物。镁离子：镁离子可有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速，但对QT间期正常的室速无效。碳酸氢钠：目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠不主张在CPR中常规使用，纳洛酮（3）后续生命支持（PLS）:即以脑为重点的加强医疗Chapter3休克1 .概论系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官
10、功能受损的综合征。根据病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克和神经源性休克。2 .病理生理机制休克早期休克中期休克晚期阻力血管痉挛，容量血管收缩，真毛细血管网关闭血流通过直接通路或短路回流-少灌少流，灌少于流，缺血缺氧血管平滑肌反应性下降微血管的收缩逐渐减退一毛细血管后阻力前阻力部分脏器中毛细血管开放-血流淤滞-灌而少流，灌大于流，淤血性缺氧血管反应性进行性下降微血管弛缓呈麻痹扩张毛细血管血流停滞，且出现无复流现象部分病人可并发DIC,MODS不灌不流，对血管活性药物失去反应3.（1）临床分期1）休克代偿期：精神紧张、烦躁，面色苍白、手足湿冷，心动过速，脉压减小、尿量减少2）
11、休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝，口唇发甜、皮肤花斑，血压下降、脉压更小，无尿、代谢性酸中毒、DIC（2）临床分级1神志神清、焦虑神清、表情淡漠意识模糊、反应迟钝昏迷、呼吸浅、不规则口渴口干非常口渴极度口渴或无主诉无反应皮肤色泽面色苍白、肢端稍发甜面色苍白、肢端发甜皮肤发甜、可有花斑极度发绡或皮下出血温度四肢温暖或稍凉四肢发凉四肢湿冷四肢冰冷血压SBP8090mmHg脉压30mmHgSBP6080mmHg脉压20mmHgSBP4060mmHgSBP40mmHg脉搏有力，100次/分脉细数，100200次/分脉细弱无力脉搏难以触及心率100次/分100200次/分120次/分心率快慢不齐尿量尿量略
12、减2.0休克指数=脉率/收缩压4.检查精在口状态反映脑组织灌流和全身循环状态皮影t温度、色泽是体表灌流情况的标志血压通常认为收缩压90mmHg脉压1.01.5提示有休克;2.0为严重休克。尿量尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标。休克早期尿量30ml,20ml提示急性肾衰中心静脉压（CVP）代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的美系，父化比动脉压早。CVP的正常值为0.490.98kPa(510cmH2O)CVP0.49kPa时，表示血容量不足；高于1.47kPa(15cmH2O)时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kP
13、a(20cmH20)时，表示存在充血性心力衰竭肺毛细皿管楔压(PCWP口反映肺静脉、左心房、左心室的功能状态正常值0.82.0kpa(615mmHg,增高反映左心房压力增高临床对于补液量的检测相交CV噪感心琲出重和心朋:指数心琲童CO=L、毕*母博输出重；卑便体表回枳上的心琲出童便称作心脏指数(CI),正常值为2.5-3.5L/(min-m2)动脉乳酸盐测定监测有助十估计休克及复苏的变化趋势，止常值为1-l.5mmol/LDIC检测血小板计数低于80X109/L;凝血酣原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性血涂片中破碎红细胞超
14、过2%o上述三项阳性即可确诊胃肠内pH测定反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克5 .诊断(1)诊断标准1)有休克的诱因2)意识障碍3)脉搏100次/分或不能触及4)四肢湿冷、再充盈时间2s;皮肤花斑、黏膜苍白/发甜;尿量0.5ml/(kg?h)或无尿5)收缩压90mmHg脉压30mmHg6)原高血压者收缩压较基础水平下降30%凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断(2)特殊情况不典型心肌梗死以呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现，而无心前区疼痛以及典型的心电图表现6 .治疗 一般措施：镇静、吸氧、禁食、减少搬动；体位一仰卧头低位，双下肢均抬高30o；留置导尿管，注意保温。进行生命检测。 病因治疗。 补充血容：尽快建立静脉通道，及时补充血容量。 防止酸中毒。 改善低氧血症 血管活性物质的应用。 激素的应用。 预防并发症和重要器官功能障碍Chapter6急性中毒1.临床特点注意有无受损脏器(系统)功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现(1)皮肤黏膜与中毒相关的体征：皮肤潮湿，提
