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1、精选优质文档-倾情为你奉上甲状腺外科ERAS中国专家共识加速康复外科（ERAS）是现代医学在外科治疗多个环节中不断探索采取的新方法，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复的一种外科理念，也是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。ERAS理念的获益体现在：提高治疗效果，减少术后并发症，加速患者康复，缩短住院时间，降低医疗费用及减轻社会家庭负担。基于甲状腺外科的专业特点，将ERAS理念应用到甲状腺外科中，可使其获益体现得更加充分。目前，国内已有不少专业同道对ERAS甲状腺外科的应用进行了探索，形成一些观念但未达成共识。为此，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会和头颈肿瘤专业委员会联合相关专家
2、，以循证医学为基础，结合我国临床实际情况，制定甲状腺外科ERAS中国专家共识，以期进一步推动ERAS在我国甲状腺外科临床实践中有序开展及规范应用。本共识由国内甲状腺外科、麻醉及护理专业等相关专家共同讨论制定。根据GRADE工作组推出的证据质量分级和推荐强度系统，评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐强度。证据质量分级为“高、中、低、极低”四个级别；推荐强度分为“强”和“弱”两个级别（详见表1和表2）。由专家组完成本共识初稿并通过函审及会审方式予以修改并最终审定。本专家共识将甲状腺外科围手术期分成术前、术中、术后三部分，共30条推荐意见。表1 GRADE 证据质量分级证据级别
3、具体描述研究类型高级证据非常确信真实的效应值接近效应估计值随机临床试验（RCT）质量升高二级的观察性研究中级证据对效应估计值有中等程度的信 心：真实值有可能近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性质量降低一级的 RCT质量升高一级的观察性研究低级证据对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同质量降低二级的 RCT观察性研究极低级证据对效应估计值几乎没有信心： 真实值很可能与估计值大不相同质量降低三级的 RCT质量降低一级的观察性研究系列病例观察个案报道表2 GRADE 证据推荐强度分级推荐强度具体描述强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱利弊不确定或无论质量高低的证据等级均显示利弊相
4、当一、术前部分1.术前专业宣教及心理指导甲状腺疾病属于内分泌系统疾病，受疾病特点影响，患者围术期易出现紧张、焦虑等情况，加之多数患者对疾病专业知识的缺乏，更会加重负性情绪，影响手术进程。有研究证实术前专业宣教及心理指导十分重要。术前医生与护士相互协作合理配合，针对不同患者可采取多元化、个体化的健康教育方式。专业宣教内容包括充分告知甲状腺手术相关信息、围手术期诊疗等，确保患者术前做好充分准备，缓解其焦虑、紧张情绪，并获得患者及其家属的理解配合。建议：术前应给予患者充分的专业宣教和心理指导。证据等级：中推荐强度：强2.术前访视麻醉医师和手术室护士对患者进行术前访视。麻醉医师应充分评估麻醉风险：主要
5、包括询问患者既往病史，根据麻醉分级如美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖的基本评估，必要时应采取头颈部影像学检查（X线、CT、MRI）以及喉镜/纤维支气管镜等气道内镜检査，或者计算机仿真虚拟内镜技术（VE）新技术的评估，了解患者的基本情况、肿瘤与气道的关系、气管有无受压移位、气道内径大小等。手术室护士了解患者基本情况，向患者进行相关手术过程的宣教，预估术中可能出现的问题，通过评估与宣教缓解患者焦虑情绪，为手术的顺利进行打下良好基础。建议：麻醉医师及手术室护士进行术前访视，评估麻醉及手术风险。证据等级：中推荐强度：强3.术前评估主管医师、麻醉医师及责任护士均应对患者进行术前评估，以了解
6、患者的病情、合并疾病及内科用药情况。心脑血管风险评价：对于有心脏疾病的患者，可通过对其24h心电的记录，以及彩色多普勒超声心动图检查，针对病变进行及早干预，从而降低心血管事件的发生率。对于有高血压或脑血管病史的患者应进行血压监测，术前予以合理调整。静脉血栓的危险评估：对高危人群进行针对性评估，必要时可预防性使用低分子肝素进行治疗。甲状腺功能的评估：对于甲状腺功能异常的患者，应服用相关药物治疗，控制症状，待血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）及促甲状腺激素（TSH）相对正常后接受手术治疗。用药情况：对合并应用内科治疗药物的患者，术前需要全面了解所用药物的名称、用药时间和剂量，明确其与麻
7、醉药物之间可能存在相互作用，给予适当调整。建议：术前应常规评估患者既往疾病及用药情况，并根据手术进行相应调整。证据等级：中推荐强度：强4.呼吸系统管理呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。甲状腺肿物压迫气管致气管狭窄、术前声带麻痹等患者应早期评估其气道阻力，制定个体化治疗方案。有研究结果显示，对合并肺部疾患等高危患者应积极进行干预，如指导患者有效咳嗽，必要时给予雾化吸入、抗炎等相关治疗，有助于降低术后肺部并发症的发生率，提高患者肺功能及对手术耐受性，缩短住院时间。建议：术前对患者气道阻力及呼吸系统进行全面评估，高危患者给予必要的呼吸道管理。证据等级：中推荐强度：强5.术前体位训练
8、根据甲状腺手术特点对患者进行评估，可指导进行适当的颈部放松运动及颈部过伸体位锻炼，有助于术中配合并减轻患者不适。有研究显示极少数颈椎病患者在行甲状腺切除术时，由于颈部伸展而造成脊髓压迫和损伤。因此，对于无法配合体位训练的患者，应综合考虑患者病情，合理评估其颈部活动度，以配合手术顺利进行。建议：根据患者的具体情况指导进行适当的体位训练。证据等级：中推荐强度：弱6.术前皮肤准备既往认为术前剃毛备皮可去除皮肤表面污垢及暂居菌，降低切口感染的风险。新近研究发现剃毛备皮破坏皮肤完整性，易引起皮肤微小擦伤，增加术后切口感染的发生。皮肤清洁既能保持皮肤完整性，亦不增加切口感染率。常规甲状腺手术只进行皮肤清洁
9、，对于术区毛发浓密者可进行相应剪毛或脱毛。建议：甲状腺手术患者需进行皮肤清洁，对于术区毛发浓密患者可进行剪毛或脱毛。证据等级：中推荐强度：强7.术前肠道准备甲状腺手术一般不涉及胃肠道的操作，且术前机械性肠道准备对于患者是应激因素，大多数甲状腺手术的患者不需要进行肠道准备，仅对于少数严重便秘的患者考虑肠道准备。对于术前判断肿瘤累犯咽部或食管的患者，建议术前或术中置胃管。建议：甲状腺手术如不涉及消化道重建，术前不推荐常规行机械性肠道准备。证据等级：中推荐强度：强 8.术前禁食禁饮以往甲状腺手术通常术前禁食水时间长达1012h，但近年来越来越多的研究结果表明，术前长时间禁食水可造成胃肠道黏膜萎缩，功
10、能下降。而ERAS理念主张术前通过口服含碳水化合物饮品，可减缓患者饥饿、口渴感及减轻焦虑情绪，亦可降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。此项措施需根据患者个体基础情况，与麻醉医师进行沟通协作，尽可能缩短术前禁食水时间。通常在患者无胃肠动力障碍或肠梗阻的情况下可禁食6h禁饮2h。建议：结合临床医生和麻醉医师对患者的个体评估情况，对无胃肠动力障碍或肠梗阻的患者术前缩短禁食禁饮时间。证据等级：中推荐强度：强 9.术前麻醉用药术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，因其可延迟术后的快速苏醒。手术应激相关生理变化及炎症反应会诱导并发症的发生。故需要采取一系列措施控制应激以及炎症反应。针对特殊的患者，如口腔腺
11、体分泌物过多、情绪过度焦虑者，可适当使用抗胆碱药与苯二氮卓类药物，如遵医嘱给予艾司唑仑2mg睡前口服；小儿推荐诱导前15h或者30h0.5mg/kg咪达唑仑，促进患儿安静与父母分离；高龄体弱及老年患者，术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险。为防止术者、麻醉者以及覆盖物对患者眼部的刺激，建议使用眼部覆盖类眼贴，医用水凝胶护眼贴。建议：术前应根据患者情况适当采用相应药物以降低麻醉副反应。证据等级：中推荐强度：强 10.停止吸烟饮酒有研究显示吸烟可致组织氧合降低、伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。长期的尼古丁暴露可以改变疼痛通路的结构与功能，还可能发生尼古丁耐受，导致尼古丁
12、依赖患者对阿片类药物产生耐受，术后阿片类药物用量也相应增加。一项荟萃分析显示，戒烟至少2周可减少术后并发症的发生，停止饮酒可改善血小板功能，缩短出血时间，减少术后并发症的发生。建议：为更好地配合手术，建议停止吸烟饮酒2周以上。证据等级：中推荐强度：弱 11.术前营养评估及支持治疗甲状腺手术的患者术前出现营养不良相关报道较少，但少数患者术前因其他疾病可能导致营养不良情况的出现。已有研究证实营养状况对术后患者并发症的发生率和病死率有重要的影响，对存在营养风险或营养不良患者进行有效的筛查及评估，如采用NRS2002筛查表、患者自评主观全面评定（PG-SGA），通过合理的营养支持可改善其术后临床结局，
13、如减少并发症、缩短住院时间等。建议：对少数经评估存在营养不良的患者给予必要的营养支持。证据等级：中推荐强度：弱二、术中部分 1.麻醉方法的选择尽管监测下局麻或神经阻滞用于甲状腺切除术和选择性颈清扫术可减少术后不适（恶心呕吐、咽喉不适、声音改变），但绝大部分甲状腺外科手术仍首选全身麻醉。全身麻醉用药的选择应满足手术操作需求并拮抗创伤所致应激反应；同时在手术结束后，使患者快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。全身麻醉用药的选择还应综合考虑
14、患者情况，对于甲状腺功能亢进患者，应避免应用增加交感活性的麻醉药（如氯胺酮）；甲减患者要考虑其对麻醉药物敏感性增加。甲状腺癌侵犯气管导致严重气道狭窄(80%)且患者合并高血压、冠心病，推荐右美托咪定镇静辅助下的双侧颈浅丛阻滞(BSCPB)，进行气管切开置管，然后联合全麻行甲状腺手术。建议：甲状腺手术建议选择全身麻醉，麻醉药物的选择要视患者具体情况而定。证据等级：高推荐强度：强 2.双侧颈浅丛阻滞（BSCPB）和/或切口阻滞对于手术范围及损伤较小的手术，可使用BSCPB联合切口局部麻醉，对于患者的快速康复及神经功能的观察有一定优势。同时，在全身麻醉的基础上，联合应用长效局麻药为患者实施双侧BSC
15、PB和/或切口阻滞，可以有效降低术中和术后因切口疼痛刺激所需补充阿片类药物的用量，并能降低术后恶心呕吐（PONV）的发生率，有益于患者快速康复。对于较长手术时间的甲状腺手术，术中或关闭切口前切口浸润长效局麻药也可有效降低术后疼痛评分及阿片类药物用量。建议：双侧颈浅丛阻滞和/或切口阻滞，可以有效降低阿片类药物的用量和术后恶心呕吐发生率。证据等级：中推荐强度：弱 3.麻醉深度监测积极开展各种类型的麻醉镇静深度监测，以脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，术中维持BIS值范围为4060，避免麻醉过深或麻醉过浅。对于老年患者，较深的麻醉水平与较高的术后死亡率有关，麻醉深度应维持在较高BIS值水平，避免长时间BIS45。麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。回顾性研究显示，全麻过深有可能导致术后30d死亡率升高和肿瘤患者远期生存时间缩短。建议：术中建议进行麻醉监测，避免麻醉深度过深或过浅。证据等级：中推荐强度：强 4.术中输液及循环系统管理ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。容量不足可导致机体灌注不足和器官功能障碍，而水钠潴留则是术后肠麻痹及相关并发症发生的主要原因。因此，术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过度及不足。一定的液体限制能够改
