急性盆腔炎

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1、急性盆腔炎乐杰：妇产科学第六版概述 高危因素：了解高危因素利于盆腔炎的正确诊断及预防。（一）宫腔内手术操作后感染： 如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查、人工流产、放 置宫内节育器等，由于手术消毒不严格或术前适应证选择不当，导致下生殖道内 源性菌群的病原体上行感染。生殖器原有慢性炎症经手术干扰也可引起急性发作 并扩散。（二）下生殖道感染： 主要是下生殖道的性传播疾病，如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎以 及细菌性阴道病与PID密切相关。（三）性活动： 盆腔炎多发生在性活跃期妇女，尤其是早年性交、有多个性伴侣、性交过频，性伴侣有性传播疾病者。据美国资料，盆腔炎的高发年龄在15-

2、25岁。年轻者 容易发生盆腔炎可能与频繁的性活动、宫颈柱状上皮生理性移位（高雌激素影 响）、宫颈粘液的机械防御功能较差有关。（四）性卫生不良： 使用不洁的月经垫、经期性交等，均可使病原体侵入而引起炎症。此外，低收入群体，不注意性卫生保健者，盆腔炎的发生率高。（五）邻近器官炎症直接蔓延： 例如阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原体以大肠埃希菌为主。六）慢性盆腔炎急性发作。病理及发病机制（一）急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎：多见于流产、分娩后。（二）急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿： 急性输卵管炎主要由化脓菌引起，轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗； 重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出

3、物增多，造成与周围组织粘连。 急性输卵管炎因传播途径不同而有不同的病变特点。1. 炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎，输卵管粘膜肿胀、 间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱 落，引起输卵管粘膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内 则形成输卵管积脓。淋病奈瑟菌及大肠埃希菌、类杆菌以及普雷沃菌除直接引起 输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，最后输 卵管运输功能减退、丧失。因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性， 感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致严重输卵管粘膜结构及功能破 坏，并引起盆腔广泛粘连

4、。2. 病原菌通过宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层，发生输 卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管粘膜层可不受累或受累极轻。病变以输卵 管间质炎为主，其管腔常可因肌壁增厚受压变窄，但仍能保持通畅。卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘 连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破 孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵 巢脓肿（TOA）。TOA可为一侧或两侧病变，约半数是在可识别的急性盆腔炎初 次发病后形成，另一部分是在慢性盆腔炎屡次急性发作或重复感染而形成。脓肿 多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠

5、管间粘连处，可破入直肠或阴道，若破 入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。（三）急性盆腔腹膜炎：盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿， 并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘 连的间隙内，可形成散在小脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多 见。脓肿的前面为子宫，后方为直肠，顶部为粘连的肠管及大网膜，脓肿可破入 直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。（四）急性盆腔结缔组织炎： 内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结 缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见， 开始局部

6、增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓 则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。（五）败血症及脓毒血症：当病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低时，常发生败血症。多见于严重 的产褥感染、感染性流产及播散性淋病。近年有报道放置宫内节育器、人工流产 及输卵管绝育术损伤脏器引起败血症，若不及时控制，往往很快出现感染性休克， 甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有 脓毒血症存在，但需经血培养证实。（六）Fitz-Hugh-curtis 综合征：是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起。由于肝包膜水肿，吸气时右上腹疼

7、痛。肝包膜上有脓性或纤维渗出物，早 期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，晚期形成琴弦样粘连。5% 10% 输卵管炎可出现此综合征，临床表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与 右上腹疼痛同时出现。临床表现（一）可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。轻者无症状或症状轻 微。常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛为持续性、活动或性交后 加重。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。若有腹膜炎，则出现消化 系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。月经期发病可出现经量增多、经期延长。 若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀 胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若

8、引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫 后方可有直肠刺激症状；若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。若有输 卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。（二）由于感染的病原体不同，临床表现也有差异。淋病奈瑟菌感染以年轻 妇女多见，多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38工以 上，常引起输卵管积脓，出现腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆 腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显。若为厌氧菌感染， 患者的年龄偏大，容易有多次复发，常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长，高 热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，并久治不愈。（三）患者体征

9、差异较大，轻者无明显异常发现。典型体征呈急性病容，体 温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，若病情严重可出现腹胀， 肠鸣音减弱或消失。盆腔检查：阴道可有充血，并有大量脓性臭味分泌物；宫颈 充血、水肿，将宫颈表面分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口流出，说明宫颈 管粘膜或宫腔有急性炎症。穹隆触痛明显，须注意是否饱满；宫颈举痛；宫体稍 大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的 输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明 显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶 韧带高度水肿、增粗，压痛明显；若有盆腔脓肿

10、形成且位置较低时，可扪及后穹 隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。张向宁：医师速查丛书妇产科速查（一）起病特点：恶寒甚至寒战，发热（38-40。0，脉搏加快，全身无力，下腹疼痛，腹肌 紧张压痛及反跳痛，出现腰酸、腹胀、腹泻、恶心及呕吐等。大量血性、脓性或 水样白带，并有臭味。（二）体征：病人呈急性病容。妇科检查，阴道充血，并有大量脓性分泌物，穹窿触痛明 显，宫颈抬举痛，宫体稍肿大，较软，压痛明显，两侧宫旁压痛明显，有时可扪 及肿块。高世明：现代医院诊疗常规（一）病史近期内有无流产、分娩、妇科宫腔内操作或慢性盆腔炎史，有无经期卫生不 当史。（二）症状1. 起病时下腹疼痛

11、伴发热，病情重者可高热、寒战、头痛、食欲不振。如 有脓肿形成位于前方可有膀胱刺激症状，位于后方则有直肠刺激症状。2. 呈急性病容，下腹部肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。（三）体征妇检：阴道内有脓性分泌物，粘膜可能充血、宫颈充血水肿有举痛，子宫体 略增大有压痛，活动度受限制，双侧附件压痛明显，有时可扪及肿块。结缔组织 炎时呈片状增厚，有脓肿形成则肿块有波动感。疑有盆腔脓肿时应作后穹隆穿刺。辅助检查张向宁：医师速查丛书妇产科速查（一）白细胞总数及中性粒细胞增多；（二）血和子宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验；（三）必要时做后穹窿穿刺，如抽出脓液即可确诊。（四）超声波探测，子宫直肠陷凹处少量

12、液性暗区，有时于子宫旁可探及不 规则非均质的混合包块，包块无明显的包膜，且与宫体关系密切。诊断根据病史、症状和体征可作出初步诊断。由于急性盆腔炎的临床表现变异较大，临床诊断准确性不高（与腹腔镜相比，阳性预测值为65%90%）,尚需作 必要的辅助检查，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。理想 的诊断标准既要敏感性高，可发现轻微病例，又要特异性强，避免非炎症患者应 用抗生素。( )PID的诊断标准：1. 基本标准(minimum criteria ):(1) 宫体压痛、附件区压痛；(2) 宫颈触痛；2附加标准(Additional criteria):(1 )体温超过38.3C;(2

13、)宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物；(3) 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞;(4) 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性;(5) 红细胞沉降率升高;(6 )C-反应蛋白升高；3. 特异标准(specific criteria ):(1)子宫内膜活检证实子宫内膜炎；(2) 阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔 积液，输卵管卵巢肿块；(3) 腹腔镜检查发现输卵管炎；基本标准为诊断 PID 所必需；附加标准可增加诊断的特异性，值得注意的 是多数盆腔炎患者有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物生理盐水涂片中见到白 细胞；特异标准基本可诊断PID。(二) 腹腔镜诊断PID标准：1. 输

14、卵管表面明显充血；2. 输卵管壁水肿；3. 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用 有一定局限性。（三）在作出急性盆腔炎的诊断后，需进一步明确病原体。宫颈管分泌物及 后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如通过剖腹探查或腹腔镜直接采 取感染部位的分泌物做培养及药敏准确，但临床较实用，对明确病原体有帮助。 涂片可作革兰染色，若找到淋病奈瑟菌可确诊，除查找淋病奈瑟菌外，可以根据 细菌形态为选用抗生素及时提供线索；培养阳性率高，可明确病原体；免疫荧光 主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点 初步判断病原体

15、。鉴别诊断急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破 裂等急腹症相鉴别。张向宁：医师速查丛书妇产科速查急性盆腔炎应与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相 鉴别。治疗（一）急性盆腔炎主要为抗生素药物治疗。抗生素治疗可清除病原体，改善 症状及体征，减少后遗病变。经恰当的抗生素积极治疗，绝大多数急性盆腔炎能 彻底治愈，即使输卵管卵巢脓肿形成，若治疗及时，用药得当，75%的脓肿能得 到控制。(二) 根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即 给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据经验选择抗生素。由于急性盆腔炎的 病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体

16、的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性 及革兰阳性之分，故抗生素多采用联合用药。1门诊治疗：若患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊 给予口服抗生素治疗。常用方案：(1 )氧氟沙星400mg，口服，每日2次，或左氧氟沙星500mg，口服， 每日1次，同时加服甲硝唑400mg，每日23次，连用14日。(2 )头抱西丁钠2g，单次肌注，同时口服丙磺舒1g，然后改为多西环素 100mg，每日2次，连用14日；或选用其他第三代头抱菌素如头饱曲松钠与多 西环素、甲硝唑合用。2住院治疗：若患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎； 或输卵管卵巢脓肿；或门诊治疗