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1、湖北省高血压患者自我管理小组工作手册湖北省 市 区 镇街道（办事处） 村 （小组名称）序 言高血压全球患病率逐年增高，是全球范围的重大公共卫生问题。据国外媒体报道，全球高血压患者的数量已经达到了令人惊异的地步：有近16亿人患高血压，到2025年还将有另外5亿人加入此宁静杀手的行列。被医学界称为隐形杀手，隐形杀手的高血压能引起诸多严峻且致命的心脏、肾脏和大脑并发症， 高血压病已严峻危害着人体健康，并且影响了人们生活质量。探讨表明高血压主要由遗传和不良因素共同作用而成，并且已知一些确定的危急因素，如吸烟、肥胖、摄盐过多、遗传因素、心理因素、久坐不动、血脂偏高等。在这些危急因素中，除年龄、性别、遗传
2、因素外，其他几项主要与不健康的生活方式有关，因此是可以变更的，只要能限制或减弱这些因素，就可以降低高血压的发病率。患者自我管理小组，沿袭了“健康自我管理”的理论，以小组为平台，让组员针对一些共同的健康问题，通过共同享有和共同监督的形式，学会处理健康问题的方法，养成良好的健康行为，从而预防疾病，提高健康水平和生活质量。依据现有慢性病管理的胜利阅历，举办高血压患者自我管理小组，组织患者参与，充分发挥主子翁作用，主动参与，并有家属协作，是限制高血压病的发展和预防其并发症的良好途径之一。目 录一、*县高血压患者自我管理小组工作方案二、参与“高血压居民自我管理小组”的邀请信三、高血压患者自我管理小组组员
3、健康状况问诊表四、高血压患者自我管理花名册五、高血压患者自我管理小组活动签到表记录六、高血压患者自我管理小组活动记录*县高血压患者自我管理小组工作方案依据国家社区卫生服务要求和慢病综防示范区的创建要求，结合我县实际，在辖区范围内开展“高血压病人自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下支配：一、工作目标 建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推动社区提倡、居委会实施、专业医疗机构指导的健康之家，探究建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式。依据 县社区卫生服务中心工作实际，按要求开展相关活动。二、基本要求1、参与小组活动人数1520人；2、在参与者中确定组长
4、（正、副组长各一名）；3、落实基本固定的活动场所，面积约2050平方米；4、活动场全部基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣扬资料等）；5、每个小组确定专业指导医生一名；6、每周组织培训基础学问和基本技能、指导和服务；7、有针对性地拟定活动内容、形式：相关学问讲座、健康教化、答疑询问、血压测量、用药指导、预防保健；8、活动有支配、有记录、有小结。9、小组活动前后分别进行一次问卷调查和个人健康状况评价。三、实施步骤1、确立实施社区2、统一相识建立社区“高血压自我管理小组”是建设“健康 ”和国家慢病综合防控示范区的重点工作。社区高血压自我管理群防群
5、控工作是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，形成全民参与的模式，提高健康学问普及率，养成健康的生活方式和行为。各乡（镇）、街道办事处要仔细做好组织协调工作，发挥相关职能部门的主动性，统一相识，整合资源，共同推动。3、明确职责（1）县卫生局：全面负责辖区内的组织工作，指派专人负责此项工作，负责协调部门和社会力气支持，驾驭活动信息和动态，建立相关的督导和激励制度，适时进行督导、总结、推广。（2）疾病预防限制中心：指派专人负责县（区）级层面的师资培训和小组长培训，筛选组员，对组员进行个人健康状况评价和小组活动开展效果评估，负责对高血压自我管理工作的业务指导。（4）镇、街道爱卫办：明确镇、街道有专
6、人分管此项工作，负责确定活动小组正、副组长人选，协调医疗机构发挥理论、技术指导作用，动员社会力气和其他单位的支持，供应适当的活动经费，活动信息刚好反馈。（5）社区卫生服务中心：指派专人负责此项工作，指导小组制定活动支配和小组组员制定个人健康支配，依据小组的看法和建议，尽可能的供应针对性地培训、指导和服务，每年对血压计的校验。（6）居（村）委会：指派专人负责此项工作，向居民宣扬，招募志愿者和参与者，供应活动必要的场所，负责联络与信息沟通（7）组长：负责日常活动的开展、组员的管理，了解、汇总组员的各类健康需求，定期与指导医生沟通，做好日常活动的记录、资料整理归档。4、评估（1）依据：各镇、街道工作
7、支配、小组活动支配（2）方法：自查（支配执行状况）、问卷调查（学问与行为）、访谈或座谈（3）内容：各镇、街道工作支配、小组活动支配完成状况；个人健康状况评价（培训前、培训后，6、12个月各调查一次）；参与率、用药规范率、限制率（前后数据有对比）等。四、进度支配五、工作要求1、区（县）级层面实行双月例会制度，定期组织各镇、街道负责人员沟通、汇报每个阶段高血压自我管理小组工作开展状况。2、活动形式实行互动沟通或座谈方式，激发组员参与的主动性和主动性。3、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康支配、影像资料等要注意收集、整理、归档。4、每次活动状况刚好上报、反馈、总
8、结。参与“高血压居民自我管理小组”的邀请信敬爱的居民挚友：您是不是常有这样的困惑呢，当您某次测量血压发觉偏高，您不知道该到哪里确诊；当您确诊了高血压不知道该如何服药，如何监测血压；当您从医院出院后，不知道在家该如何饮食、熬炼来限制您的血压.诸如此类的实在是太多了。现在为了帮助广阔居民提高高血压自我管理的技能和信念，学会如何在家限制好血压，（具体单位或人民政府）将在 街道、镇开展一项新型的健康教化项目高血压患者居民自我管理小组。该自我管理小组是通过请专家先培训一些小组长，他们本身也是高血压患者、和大家住在同一社区，同一个村，然后由小组长组织、指导15-20人的活动小组，共同学习如何进行高血压的自
9、我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、华蜜。参与该自我管理小组有什么好处？它可以帮助您树立管理高血压病的信念；教会您如何进行合理养分、戒烟戒酒、主动熬炼、限制体重、合理用药、精神放松、与人沟通、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。更重要的是参与该小组有机会遇到很多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友相互沟通、相互帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。怎样加入该自我管理小组？假如您是经医生确诊的高血压病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在30-80岁之间，经过评估合格后都可以参与。起先时只要您每星期有2小时的空余时间参与培训，且能坚持6次课，以后参与定期的小组活动。参与小组活动免费
10、。如您有意，请于2013年 月 日前到 报名参与。联系人： ，联系电话： 。 XXX街道办事处（镇政府）高血压患者自我管理小组组员健康状况问诊表一、基本状况姓名： 日期： 年 月 日住址： 诞生日期： 年 月 日性别： 女 男二、患慢性病状况（可多选）高血压病 糖尿病 心肌梗塞 心绞痛充血性心衰 缺血性卒中（脑梗塞） 脑溢血慢性堵塞性肺疾病三、行为习惯1.您平常工作、农活及做家务的劳动强度怎么样（时间至少持续10分钟）？高强度（使呼吸、心跳明显加快，感觉特别乏累）中等强度（轻度加快，可以自如谈话）低强度（无明显变更）2.您是否参与体育熬炼？ 是 否 不清晰3在过去的一周内（即使不是典型的一周）
11、，您总共花了多长时间（就整个一周而言）开展以下体育熬炼？项 目没有每周不到30分钟30-60分钟/每周1-3小时/每周3小时以上/每周1.1漫步1.2 快走 跑步1.3游泳 骑自行车1.4跳广场舞太极拳1.5 网球 羽毛球1.6篮球1.7瑜伽 乒乓球1.8 爬山1.9其他耐力活动4您多长时间测量一次血压？ 一周 一个月 三个月 六月月 十二个月 一年以上四、饮食习惯5.您家平常吃饭口味怎么样 ？（主要指咸味） 很清淡 比较清淡 一般 比较重 很重6、您家每月吃多少盐？（ ）7.您通常每天吃多少水果？根本不吃水果 不是每天吃水果 每天1个 每天2个每天3个 每天4个 每天5个或更多8您通常每天吃
12、多少蔬菜？根本不吃蔬菜 不是每天吃蔬菜 每天1两 每天2-4两每天5-7两 每天8-9两 每天1斤或更多9您现在是否吸烟？是 否假如吸烟，您平均每天吸烟 支？10.您现在是否饮酒？是 否假如饮酒，您平均每天 两？五、健康意识11. 您觉得多吃盐会加重或引起高血压吗？ 会 不会 不清晰12. 您知道每人每天吃盐的标准是多少克？25克 15克 9克 6克 不知道13. 您知道每人每天吃油的标准是多少克？50克 40克 25克 15克 不知道14.您知道养分标签么? 知道 不知道（跳至17）15. 您购买东西时会观看养分标签么？ 会 不会（跳至17）16. 您会看食品养分标签上的哪些内容？(可多选)
13、含有哪些养分成分 能量或养分成分的含量养分成分对健康的作用 其它（请具体说明） 17.您知道BMI指数吗？ 知道 不知道（跳至19） 18.您知道成年人BMI指数多少是正常范围？ 18.5 18.5BMI24 24BMI28 28 19.您知道成年人的腰围多少是正常范围吗？男性90 女性85 男性85 女性80 男性80 女性75 不清晰20. 您觉得高血压患者是否应长期甚至终身服用降压药吗？ 是 否 不清晰四、您能克服高血压对日常生活的影响吗？对下列每个问题，请依据您的实际状况，选择相应的数字。21.因患高血压所产生的疲惫，对您日常生活有影响吗? 毫无影响 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 特别有影响 22.因患高血压所引起的身体不适或难受，对您日常生活有影响吗?毫无影响 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
