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1、我国医疗保障制度改革历史进程医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来。由于各种原因，医疗保障制度是城乡分离，城镇和农村医疗保障制度各自有不同特点和发展过程。一，城镇基本医疗保障制度改革历程；公费、劳保医疗制度1951年至1998年机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度城镇职工医疗保险制度改革探索以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善阶段1978年至1992年1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。1985年至1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方约束。城镇职工基本医疗保险制度改革试点1992年至1998年1992年，深圳市率先开展了职工医疗
2、保险改革，拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革序幕。城镇职工基本医疗保险制度确立1998年底在全国范围内建立覆盖全体城镇职工基本医疗保险制度，建立社会统筹和个人帐户相结合医疗保险制度。城镇多层次医疗保障体系探索城镇居民医疗保险制度试点2007年至2009年城镇非就业人群医疗保障制度在79个城市同时开展试点，建立以大病统筹为主城镇居民医疗保险。全民医保制度确立2009年初覆盖全民基本医疗，从单一筹资向多元筹资延伸，从单一保障向多种保障延伸。（一） 公费、劳保医疗制度；背景原因建国初期，我国效仿前苏联模式建立了职工医疗保障制度，其中包括公费医疗及劳保医疗，这是一种对城市就业人口“政府全包型”
3、医疗制度，它属于“低水平、广覆盖”社会福利保障制度，与计划经济体制相匹配，能够适应当时经济发展水平，对于保障职工身体健康，促进生产力发展，维护社会安定，发挥了积极作用。具体措施1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位国家工作人员实行公费医疗预防指示建立起来。政务院指示明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。医疗费用由各级人民政府领导卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需诊疗费、手术费、住
4、院费、门诊费或住院期间经医师处方药费，由医疗费拨付，住院膳食费、就医路费由个人负担。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇人员范围扩大到在乡干部和大专院校在校生。同时，为了控制用药与不必要检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药基本药物目录、大型设备检查规定及公费用药报销范围。 公费医疗制度是我国对享受对象实行一种免费医疗保障制度。由于公费医疗经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布劳动保险条例及1953年劳动部公布试行劳动保险条例实施细则修正草案等相关法规、政策建立和发展起来。其适应范围主要是全民
5、所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门职工及其供养直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院膳食费及就医路费由本人负担。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费一种企业医疗保险制度。改革成果一方面，改变了旧中国缺医少药历史，较好地保障了职工基本医疗，提高了职工健康水平。我国人均寿命从1949年34岁提高到1999年71岁。另一方面，公费、劳保医疗制度实施，极大地调动了职工生
6、产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。（二） 城镇职工医疗保险制度改革；背景原因公费、劳保免费医疗制度问题日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理医疗费用筹措机制和稳定资金来源，国家财政和企业医疗费用负担沉重。二是全额报销带来巨大医疗资源浪费，医疗费用增长过快。三是医疗保障管理和服务社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。20世纪80年代以来，随着经济发展和改革开放深入，特别是我国经济体制从计划经济向社会主义市场经济逐步转型，传统医疗保障制度日益显露出机制上弊病，改革成为历史必然。1994年国务院在取得试点经验基础上，制定了医疗保险制度改革实施方案，并于1998年底出台了国务院关于建立城
7、镇职工基本医疗保险制度决定。具体措施改革基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担；“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。具体实施细则规定：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保
8、险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户要划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。改革成果从需求角度分析，医疗保险享受者事先从工资中扣除某一比例用于当作医疗保险储蓄基金，该基金归属于个人，并且产生利息。参保者医疗费用首先从个人账户中扣除，个人账户扣除后剩余部分归属于个人。因为这种约束，参保者就会爱惜自己身体，一人生病，全家吃药现象也会大幅减少。从而避免了医疗资源浪费与分配不均，达到了医疗卫生资源合理配置。从供给角度分析，因为付费方问题解决，供给方（医院，医疗诊所）问题也能解决。首先解除了价格管制，价格由医疗市场决定，根据微观经济学理论，在自由竞争条件下，这种价格至少能够保证医院正常
9、利润。医院如果能够实现正常利润，那么其提高医疗费用动机就会消失。医院必须考虑自己在竞争中地位，因而有动力维护自己声誉，也会加强对医生职业道德约束。同时，由于在大病计划中保险公司将支付医疗费用大头，保险公司有足够动力来监督医生诱导需求行为。信息不对称仍然存在，但是有效监督和有力约束建立，效率将较公费制度下大为提高，并且因为国家财政负担或者企业负担大为减轻，医疗保险将更为普及。（三） 城镇多层次医保体系建立；背景原因在城镇职工基本医疗保险制度确立后，切实保障了在职职工医疗问题，但覆盖面还是过低，且仅限于基本医疗保障，大病统筹机制缺乏。医疗机构改革和药品生产流通体制改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗
10、行为不规范，药品价格虚高，这是造成医疗服务成本高，费用支出难以控制，即“看病难、看病贵”主要原因。2009年1月21日，国务院常务会议审议并原则通过关于深化医药卫生体制改革意见和2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案，基本医疗保障制度就此全面覆盖城乡居民。具体措施根据计划，从2009年到2011年，我国将重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。一是加快推进基本医疗保障制度建设。3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年，对城镇居民医保和新农合补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。二是初步建立国家基本药物
11、制度。建立科学合理基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系，将基本药物全部纳入医保药品报销目录。三是健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。制定并实施国家基本公共卫生服务项目，从2009年开始，逐步在全国建立统一居民健康档案。增加公共卫生服务项目，提高经费标准。充分发挥中医药作用。五是推进公立医院改革，从09年开始试点，2011年逐步推开。改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平。推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。改革成果压抑已久医疗需求释
12、放带来了药品市场增量，医疗保障覆盖面扩大，医保筹资水平提升，医保报销比例提高。新医改带来药品消费结构变化，高端专科用药增长依然确定。随着医疗资源不断下沉，城乡基层医药市场扩容明显，基本用药特别是慢性病、常见病用药市场扩容明显。二，农村医疗保障制度改革历程。农村地区医疗保障制度核心部分是农村合作医疗制度。农村合作医疗制度在中国发展经济、稳定社会、保障人民健康方面起了重要历史作用；这一曾备受世界卫生组织推崇制度，经历了异常坎坷兴衰历程。今天新型合作医疗制度正开展得如火如荼。（一） 农村合作医疗发展改革进程1、20世纪40年代萌芽阶段。早在20世纪40年代，陕甘宁边区就出现了具有卫生合作性质医药合作
13、社。2、50年代初创阶段。新中国成立以后，随着农业合作化不断升级，农村合作医疗制度也得到了很大发展。3、60至70年代发展与鼎盛阶段。“文化大革命”结束后，合作医疗曾被写进1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过中华人民共和国宪法。1979年12月15日，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知，发布农村合作医疗章程（试行草案），要求各地结合本地区实际情况参照执行。4、80年代解体阶段。20世纪80年代初期，农村开展经济体制改革，开始实行家庭联产承包责任制，家庭重新成为农业生产基本经营单位，集体经济逐渐解体；以集体经济为依托合作医疗失去了主要资金来源。此外，在“文
14、化大革命”中推进与普及合作医疗时，也存在着形式主义、一刀切等问题，使得一些人把合作医疗当成“左”东西而全盘否定。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。5、90年代恢复和发展阶段。从1990年开始，中国进入社会主义市场经济体制建立阶段，“如何建立新时期农村医疗保障体制”问题无法回避地摆在了我们面前。为此，中国对合作医疗恢复与重建进行了艰难探索。1993年，中共中央在关于建立社会主义市场经济体制若干问题决定中，提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。1993年，国务院政策研究室和卫生部在全国进行了广泛调查研究，提出加快农村合作医疗保健制度改革与
15、建设研究报告。1994年，为了提供合作医疗立法理论依据，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。1996年7月，卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会，提出了发展与完善合作医疗具体措施。1996年12月，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，再次强调了合作医疗对于提高农民健康、发展农村经济重要性。1997年1月，中共中央、国务院颁发了关于卫生改革与发展决定，要求“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度”，“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件地方可以逐步向社会医疗
16、保险过渡。”同年5月，国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部关于发展和完善农村合作医疗若干意见，在一定程度上促进了农村合作医疗恢复发展。（二） 新型农村合作医疗改革背景原因伴随着集体经济解体，原有农村合作医疗失去了经济基础，备受世人称赞合作医疗制度迅速衰落。农村医疗保障缺位，使得不少农民“因病致贫”、“因病返贫”，与此同时随着经济发展和生活水平提高，一些地区农民医疗卫生需求从“单层次、低需求”转向“多层次、高需求”，农民对健康更加关注，而轻视预防合作医疗制度难以满足农民需求。城镇地区医疗保障制度逐渐完善，也不断推动着农村地区新医疗保险制度建立。具体措施2002年10月19日，中共中央、国务院颁布
