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1、沟槽回填报验申请表工程名称:乌鲁木齐市米东新区米东道路改建工程第标段 编号:005致：新疆建工工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已经完毕了中水工程K4段沟槽回填工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。附件：、隐蔽工程验收记录 2、预检工程检查记录 、工序质量评估表 承包单位（章) 项目经理 日 期 审查意见: 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 隐蔽工程检查验收记录 质检表 7 月 2 日工程名称米东道路改建工程第标段道路工程 施工单位中铁电气化局西安公司新疆米东项目部 隐检项目中水工程沟槽回填隐检范畴K8+隐检 内容及检查状况1、 回填土质符合设计及规范规定。2、 回填严格
2、按照规范设计规定,分层均匀压实,每层虚铺厚度为025厘米。3、 压实度按设计及规范规定，路面构造底面如下80厘米，压实度96%，810厘米压实度93%,150厘米如下压实度93%。管材两侧回填土压实度95%,管材上部回填土压实度87%验收意见监理单位施工项目技术负责人施工员质检员 预检工程检查记录 质检表3工程名称米东道路改建工程第 标段 施工单位中铁电气化局西安公司新疆米东项目部 检查项目中水工程沟槽回填隐检范畴K8+45预检内容 1、回填厚度。 2、压实度。 3、回填土质。检查情况 符合设计及施工规范规定参与检查人员签字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人工序质量评估表质评表3
3、单位工程名称:米东道路改建工程第 标段道路工程 部位名称：中水工程 工序名称：沟槽回填 桩号位置：845段重要工程数量序号外观检查项目质 量 情 况评 定 意 见回填土质符合设计及施工规范规定符合设计及施工规范规定2回填厚度符合设计及施工规范规定密实度符合设计及施工规范规定4序号量测项目规定值或容许偏差(mm）实 测值或实测偏 差 值应检点数合格点数合格率（%）2379111114151密实度/符合设计及规范规定,见密实度实验报告见报告见报告10234568910位置及桩号交 方班 组接 方班 组监 理意 见签 字:平均合格率（%)00评估级别合格施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 7月 日
