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1、word这份是教师划了重点后重新整理的,注:教师说临床表现一般只考病例分析或选择题,所以不要求答得太详细。水电解质酸碱平衡1. 水钠代谢紊乱的临床表现1高渗性缺水 依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度:2低渗性缺水 依据缺钠程度可分为三度:3等渗性缺水1) 缺水症状口渴不明显,甚至不口渴;尿量减少,尿比重增高;恶心、乏力、厌食、唇舌枯燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。2) 缺钠症状以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时,就有血容量不足的表现;当体液丧失达到体重的6%7%时,休克表现明显常伴代谢性酸中毒;假如因大量胃液丧失所致的等渗性缺水,可并发代谢性碱中毒。2. 低钾血症临床表现:低钾
2、三联征:肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常1) 肌无力为最早表现、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫 2) 恶心、厌食,肠蠕动减弱,肠鸣音减弱,腹胀,麻痹性肠梗阻与绞痛,便秘3) 传导阻滞和节律异常4) 意识混乱,易受刺激,急躁不安, 嗜睡,抑郁5) 夜尿多、尿潴留6) 反常性酸性尿诊断检查:血清K+浓度低于3.5mmol/L;尿量增多,尿比重下降;缺钾时典型的心电图改变为:T波降低、增宽、双相或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。3. 补钾原如此不宜过浓、不宜过多、不宜过快、见尿补钾、禁止推注。1尽量口服钾:常选10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳,对不能口服者可经静脉滴注;2禁止静脉推注:常用
3、针剂10%氯化钾1,应稀释后经静脉滴注,严禁静脉推注, 以免血钾突然升高,导致心脏骤停;3见尿补钾:一般以尿量必须在40ml/h时方可补钾;4)限制补钾总量:补钾量应为60-80mmol/d;5切忌滴注过快,补钾速度不宜超过20-40mmol/h;6)控制补液中钾浓度:补液中钾浓度不宜超过40mmol/L。4. 高钾血症临床表现:轻度高钾血症为神经肌肉兴奋性升高,重度高钾血症为神经肌肉兴奋性降低的表现:四肢无力,腱反射消失甚至弛缓性麻痹,神志淡漠或恍惚。胃肠道症状恶心、呕吐,小肠绞痛,腹胀、腹泻;严重者出现皮肤苍白、湿冷、青紫与低血压心动过缓、心率不齐表现,甚至出现舒X期心搏骤停。诊断检查:血
4、清K+浓度高于5.5mmol/L;血清钾大于7mmol/L者,几乎都有异常心电图的表现:早期为T波高而尖, QT间期延长,随后出现QRS波增宽,PR间期延长处理:纠正高钾血症的主要原如此为禁钾、抗钾、转钾和排钾1降低血清钾浓度2、3小点为降血钾的措施禁钾:立即停给一切带有钾的药物或溶液,防止进食含钾量高的食物。转钾使钾离子暂时转入细胞内 1) 静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+K+交换。2) 25%葡萄糖100200ml,每34克糖参加1u胰岛素静脉滴注。3) 肾功能不全,可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u,24小时静脉持
5、续滴注,每分钟6滴。排钾1) 应用阳离子交换树脂口服或保存灌肠,每克可吸附1mmol钾;也可口服山梨醇或甘露醇导泻以与呋塞米速尿静脉推注排钾。2) 腹膜透析或血液透析。2对抗心律失常即:心脏骤停的抢救可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用,临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射;3积极治疗原发病;4改善肾功能。5. 代谢性酸中毒的临床表现1) 呼吸深而快,呼出的气体带有酮味烂苹果气味2) 表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷3) 酸中毒时常伴有高钾,可引起肌X力降低、腱反射减弱或消失,骨骼肌无力,弛缓性麻痹4) 心跳减慢,心音降低,心律失常,血压低6. 呼吸性酸中毒的临床表
6、现1) 慢性换气衰竭,无效型呼吸,如哮喘、呼吸困难2) 头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄,甚至昏迷3) 腱反射减低,骨骼肌无力,弛缓性麻痹4) 皮肤常枯燥、苍白,严重换气不足时四肢末梢发绀休克护理1. 病生根底:有效循环血量的急剧减少。影响有效循环血量的因素:充足的血容量;有效的心排出量;良好的周围血管X力。任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减,进而导致休克。2. 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型3. 临床表现1休克前期:精神紧X,烦躁不安;脸色苍白,四肢湿冷,脉搏加快,呼吸增快血压正常或下降,脉压减小,尿量正常或减少2休克期:表情淡漠,反响迟钝,皮肤发绀或花斑,四肢冰
7、冷,脉搏细速,呼吸浅促,血压进展性下降,表浅静脉萎缩,毛细血管充盈时间延长,代谢性酸中毒症状;少尿3休克晚期:意识模糊或昏迷,全身皮肤粘膜明显发绀或花斑,四肢阙冷,脉搏微弱,呼吸不规如此,血压测不出,无尿4. 扩大血容量1是治疗休克的最根本和首要的措施,适用于各类休克。2对于肝、脾等器官破裂大出血患者,应一面补充血容量,一面进展手术止血治疗。3扩大血容量一般先给晶体液,后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液,胶体液对于失血性休克,最好输新鲜全血。4可尽快建立两条以上的静脉通道。5. 应用血管活性药物1强心药:对于心功能不全的病人,可给予增强心肌功能的药物,如某某兰。2血管扩X剂:为改善微循环,可使用
8、血管扩X剂。注意:血管扩X剂必须在补足血容量的根底上使用,否如此可使有效循环血量减少,血压进一步下降。3血管收缩剂:常在收缩压低于50mmHg,生命器官灌注无法维持时,暂时使用以维持生命器官的灌注。6. 护理措施失血性休克 治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。1扩大血容量:是治疗休克的根本措施;2抗休克裤的应用;3维持呼吸道通畅:遵医嘱给予吸氧,鼻导管给氧时用40%50%氧浓度,每分钟68L的流量,以提高肺静脉血氧浓度;4保持安静,防止过多的搬动:休克患者注意体位的安置,应下肢抬高15-20,头与胸部抬高20-30;5体温调节:休克时体温降低,应予以保暖。方法是增加室温,增加衣物与被盖
9、来保暖;注意只能保暖,不可用热水袋、电热毯等进展体表加温;6预防伤害7心理支持;8作好术前准备;9术后护理;10健康教育。感染性休克 1控制感染:积极处理原发病灶,给予足量、有效的抗生素治疗,才能纠正休克;2补充血容量:恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节;3纠正酸中毒:给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒;4应用血管活性药物:对于心功能不全的病人,可给予增强心肌功能的药物,如某某兰。为改善微循环,可使用血管扩X剂。血管扩X剂必须在补足血容量的根底上使用。5应用皮质类固醇:一般仅限于48小时内,与制酸剂联合应用以预防应激性溃疡的发生;6降温时只能用物理降温,不能用药物降温。麻醉护理1. 麻醉
10、前用药的目的术前30-60min1) 镇静,使病人情绪安定而合作,缓和忧虑和恐惧心理。2) 抑制唾液与气道分泌物,保持呼吸道通畅。3) 减少麻醉药的副作用,消除一些不利的神经反射。4) 提高痛阈,缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。安定镇静药:常用药有地西泮安定、异丙嗪非那根。催眠药:能预防局麻药的毒性反响,为各种麻醉前常用药物。常用药有苯巴比妥钠鲁米那钠。镇痛药:常用药有吗啡、哌替啶度冷丁。吗啡对于小儿、老人应慎用;孕妇临产前和呼吸功能障碍者禁用。抗胆碱药:是各种麻醉前不可缺少的药物全麻和椎管内麻醉。常用药有阿托品、东莨菪碱。心动过速、甲状腺功能亢进与高热等病人慎用阿托品,可选用东莨菪碱。预防、
11、处理1恶心、呕吐:对呕吐频繁者,保持胃肠减压通畅、与时吸除胃内潴留物;2窒息:完善术前胃肠道准备,择期手术前常规禁食8-12小时,禁饮4小时,以保证胃排空,防止术中发生胃内容物反流、呕吐或误吸;清理口腔,一旦病人发生呕吐,立即清理口腔等处的呕吐物,以免因口腔内残存物造成误吸;3呼吸道梗阻最常见1) 麻醉时用小针头穿刺2) 提高穿刺技术,防止反复穿刺3) 围手术期充分补液,并预防脱水4) 腰麻后给予平卧位46小时5) 对头痛者,予以平卧位,按医嘱给予镇痛药1) 防止局麻药注入血管:每次注射前需回抽,确认无血方可注入2) 限制局麻药的总量:一次用量不得超过最大限量或予以小剂量屡次注射,年老体弱者减
12、半,血液循环丰富部位减半3) 参加适量的肾上腺素:参加适量的肾上腺素可以收缩血管,减缓局麻药的吸收4) 给予麻醉前用药:给予地西泮和巴比妥类药物5) 注意观察:积极处理毒性反响:一旦发生,立即停止注药,予以吸氧手术室管理第一、二、三节自己看书,一般考选择题。仰卧位:最常见。适用于腹部、颌面部、颈部、骨盆和下肢手术等,乳腺手术术侧近床边,甲状腺手术垂头仰卧位;侧卧位:适用于胸、腰部和肾手术,半侧卧位适用于胸腹联合手术;俯卧位:用于脊柱与其他背部手术;膀胱截石位:适用于会阴部、尿道和肛门部手术;半坐卧位:适用于鼻咽部手术。手术前后病人的护理1. 根据手术时限性分类急症手术:外伤性肝脾破裂和肠破裂等
13、;限期手术:各种恶性肿瘤切除术;择期手术:一般良性肿瘤切除术。2. 术前评估要点1用药史:抗凝药致术中出血、镇静降压药诱发低血压致休克、利尿药低钾致心脏骤停、皮质激素致消化道出血、降血糖药;2心血管系统:脉搏速率、节律和强度;血压;皮肤色泽、温度与有无水肿;体表血管有无异常;有无增加手术危险性因素如高血压、冠心病、贫血或低血容量;3呼吸系统:胸廓形状;呼吸频率、深度和形态胸式/腹式呼吸;呼吸运动是否对称;有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或发绀等;有无上呼吸道感染;有无增加手术危险性因素如肺炎、肺结核、支扩、哮喘和慢性梗阻性肺疾患、肺气肿或吸烟等。3. 术前准备:1 呼吸道准备 戒烟:术前戒
14、烟2周 抗感染:抗生素,超声雾化 深呼吸:胸部手术者,训练腹式呼吸;腹部手术者,训练胸式呼吸 有效咳嗽:取坐位或半坐卧位,上身微前倾,先轻咳数次,再深吸气 后用力咳嗽2胃肠道准备 一般手术:手术前12小时禁食,4小时禁饮 胃肠道手术:术前12日开始进流质饮食,手术前12小时禁食,4小时禁饮。 置胃管或洗胃:适用于胃肠道手术病人 灌肠:一般手术:术前晚用0.5%1%肥皂水灌肠一次。直肠、结肠手术:手术前2日晚用0.5%1%肥皂水灌肠一次,术前晚与手术日晨行清洁灌肠。 3心血管系统准备 血压在160/100mmHg以下者不必特殊准备;原承受口服降糖药治疗者,术前改用胰岛素皮下注射;血压过高者术前选用适宜药物降压至一定水平;急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术,6个月以上,只要没有心绞痛发作,在监护条件下可施行手术;心力衰竭病人在心力衰竭控制3-4周后再施行手术;4. 术日晨的护理1进入手术室前的准备:假如发现病人有不明原因的体温升高,或女性病人月经来潮情况,应延迟手术日期;2准备麻醉床;3改善或纠正营养不良:血浆清蛋白值在30-35g/L的病人应尽可能通过饮