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1、肝移植术再灌注综合征的防治陈绍洋 曹淑梅 胡 胜 熊利泽第四军医大学西京医院麻醉科肝移植已成为至今治疗终末期肝病首选的措施。但由于肝移植病人病情重、手术创伤大、时间长，围术期病理生理变化复杂，因此肝移植麻醉管理仍面临诸多特殊性和危险性。其中血流动力学的剧烈波动，尤其再灌注综合征（Reperfusion syndrome, RPS）发生，是影响肝移植手术成败和患者安全的关键因素之一1。故本文就肝移植术再灌注综合征发生诱因和防治措施作一概述。一、再灌注综合征的诊断和发生率Aggarwal等2 于1987年首先提出，原位肝移植术中移植肝恢复血流后，血流动力学立即发生一系列急骤变化，表现为平均动脉压（
2、MAP）和外周血管阻力（SVR）降低，平均肺动脉压（MPAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和中心静脉压（CVP）升高等，且这种血流动力学不稳定状态可持续30min以上，通常需给予心血管活性药物支持。由此，再灌注综合征的诊断标准：原位肝移植术中，移植肝开始再灌注最初5min内，MAP降低超过基础值的30%，并且持续最少1min3。为了避免病人之间个体差异的影响，Millis等4于1997年通过计算MAP曲线下百分比（AUC）作为PRS诊断标准，即原位肝移植术中，移植肝再灌注最初5min内MAP %AUC降低超过30%，称之为PRS。也有学者以MAP绝对值作为诊断PRS的标准，如新肝移植再灌注最初
3、1min或5min内，MAP60mmHg，被示为PRS。由于PRS诊断标准不一，因此文献报告PRS的发生率差异也较大。Aggarwal等2报告PRS的发生率为30%。以Millis等4isalh n syndrome, RPS为诊断标准，PRS的发生率为43%，也有其它的文献报告PRS的发生率为7%-57%5。二、再灌注综合征诱因和机制原位肝移植术中开放门静脉后，并发PRS的诱因众多，机制复杂，既与患者术前全身状况和心血管系统功能相关，也与术中机体内环境变化有关，需综合分析和考虑1。1术前心血管系统功能：由于大多数终末期肝病病人都处于一种高动力性循环功能状态，典型的表现为心指数（CI）增加和S
4、VR降低5，因此，术前改善心血管储备功能至关重要。尤其需要强调的是，射血分数一旦低于50%，就预示心肌功能异常，发生PRS的危险性明显增加。2低温、代酸、高血钾：Aggarwat等6认为，供肝移植术中开放门静脉后，低温、酸性和含高钾的血液快速进入体循环回流至心脏，是发生RPS的最初原因。因为体温迅速降至32以下，血钾急剧升至7.0mmol/L，均会抑制心肌的收缩性及心脏传导。临床研究表明，在无肝期RPS组血钾水平明显升高，而非RPS组血钾水平维持基本正常；开放门静脉再灌注后，所有病人血钾水平均明显升高，尤其是RPS组升高更明显，达4.5-6.0mmol/L。但有22%的非PRS病人，血钾水平也
5、大于5.5mmol/L，说明高血钾并不是发生RPS的唯一原因6。3快速血流回流：肝移植术中门静脉开放后快速大量血流回流，亦是并发PRS的原因之一。Chemla D等7报告，并发PRS的诱因，除高血钾，低温，酸血症和低钙外，静脉开放血流快速回流，使右心室前负荷急剧增加，导致左心极度牵拉，使MAP降低；此外，由于肺容量超载，引起PAP和PCWP升高，导致右心衰竭6。4内源性物质释放：进一步研究认为，内源性毒性物和某些血管活性物质的释放，可影响心肌收缩力、血管紧张性和血压，严重者可致心跳骤停9。这些物质包括血小板激活因子、氧自由基、缓激肽和5-羟色胺等10。Martin等11 研究认为，具有明显舒血
6、管作用的NO，在RPS的发生中起重要作用。原位肝移植术中，NO代谢产物硝酸盐和亚硝酸盐水平明显升高，血浆中硝酸盐和亚硝酸盐水平与开放血流最初15min的CI之间存在明显相关性。门静脉开放再灌注后肺循环（PVR和MPAP）变化，也与环鸟苷酸（CGMP）水平相关。另外，研究显示RPS发生与移植肝恢复血流后循环血中细胞因子水平（TNF-，IL-1，IL-6和IL-8）升高相关。5其它：低血钙也是诱发心室收缩功能障碍，CI减少，导致循环不稳定的原因之一9。引起SVR降低另一可能原因是终末期肝病致交感-肾上腺素能反应系统敏感性下降，使血管舒缩反应减退。三、RPS预防和治疗原位肝移植术中，由于各种诱因可并
7、发血流动力学急剧变化，出现PRS，严重者威胁病人的生命。因此，有效地预防和治疗PRS显得尤为重要。1预测RPS发生机率：Martinez等13认为术中试行阻断下腔静脉，观察血流动力学变化，可以预测RPS发生可能性。研究表明，阻闭下腔静脉后10min，如果CI、SVR1和MAP分别较阻闭前减少50%和下降-3mmol/L)，以缓冲开放后对机体的影响。在这期间避免快速大量输注库血。根据检测结果，应及时、积极补充钙剂和碳酸氢钠，以防止再灌注后因低血钙、高血钾和酸血症等诱发PRS9。3容量治疗：无肝期的出血，应及时补充予以纠正，防止有效循环血量不足延续至门静脉，肝上、下腔静脉开放，加剧对再灌注期血流动
8、力学变化。因此，在HR、BP、CVP和CO等各项监测指标的指导下，维持充足的血容量，并避免因开放冲洗，吻合口出血引起的循环波动。新一代羟乙基淀粉（万汶130/0.4）、人体白蛋白和血浆均具有可靠的扩容效应，可依据血浆白蛋白水平和凝血功能等情况酌情选用3。但对短暂可逆的相对低血容量，一般不主张过量输入溶液。4冲洗供肝再灌注：应用人体白蛋白或羟乙基淀粉（万汶）500-1000ml和自体门静脉血，冲洗供肝中的保存液和代谢产物等，既可避免一过性高钾发生，又可减少各种代谢有害物质（缓激肽、血栓素A2、白三烯和氨等）和防止低温血液回流对心脏的影响，有助于维持循环的稳定，避免PRS的发生。需要注意采用自体门
9、静脉血冲洗，要防止由此引起的低血容对循环的影响，为此，应保证在开放前补充足够的血容量14。5血管活性药物应用：在开放大血管，再灌注供肝即刻，经常为出现短暂低血压，这多与周围血管阻力降低有关，需应用血管活性药物纠正，维持循环稳定。静脉泵注小剂量多巴胺3-5g/kg!min，被认为除支持心功能，稳定循环外，还有激动多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流和肾小球滤过率，因此，仍普遍应用3。针对外周血管阻力降低的低血压，应用去甲肾上腺素对维持循环稳定，增强心肌收缩力更有效；此外，还可阻断不利的动静脉交通支开放，增大组织血管的氧供。当收缩压下降20%，单次静注去甲肾上腺素10-20g则可有效；且认为去甲肾上
10、腺素0.2g/kg!min静注，有改善肾功能的作用15。值得注意的是，若酸血症未得到纠正，则机体对血管活性药的反应会减弱，故须及时纠正酸血症。6预防低体温：术中持续监测鼻咽温或中心血温，加强采取保温措施。患者后背部、四肢应有保暖流设备，输注的容液均应加温处理，体腔热盐水冲洗确保患者鼻咽温维持在36.5左右，抵御开放再灌注瞬间低温对心脏的影响3。7其它：经典式肝移植术中行静脉- 静脉转流（VVB）虽对维持无肝前期的循环稳定有一定作用，但对无肝后期和背驮式肝移植术，VVB对减少血管活性药用量，维持循环稳定并没有差异16，因此， VVB的应用逐渐减少。抑肽酶具有抗血清酶活性作用，减少出血和高纤维蛋白溶解；同时还可抗激肽释放酶的活性，减少缓激肽的释放，因此，预防性应用抑肽酶100KI /ml，有助于维持循环稳定，减少血管活性药用量17。一旦发生心跳骤停或严重心率减慢30-50次/min，则应当机立断，立即行膈下心脏按压，待冷灌注液和其它各种对心脏刺激因素消除后，心脏多能很快复跳。总之，肝移植麻醉处理关键在于预防，大血管开放再灌注开始前后严密监控关注各项监测指标，积极调整机休内环境，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，充分保温，适当扩容和主动应用血管活性药物，并与外科医生密切合作，可有效减少PRS发生率及严重程度，避免心跳骤停的发生。
