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1、唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位汇总表县（市）区、市级产业系统工会：（盖章） 活动期限：自 年 月 日至 年 月 日序号单位名称代办员姓名联系电话在职职工人数在职会员人数参加活动职工人数参加活动农民工人数交纳互助金总额（万元）累计获得补助人数累计获得补助金总额（万元）12345678910合计注：本表为代办点及办事处通用，本级留存一份后，报上一级备案。 / 文档可自由编辑打印表一唐山市职工重大疾病医疗互助活动团体申请表（第 期） 单位序号:单位名称（盖章）交款日期年 月 日工会主席姓 名联系电话申请单位地 址邮政编码经办人姓名联系电话单 位在职职工总数 人其中在职职工参加活动的人数占在职
2、职工总数比例 %农民工交款统计交费标准40元/人期交款总额元，大写：20元/人期 交款总额元，大写：交款人数 人合计（元）较上期在职职工增（减人数） 人较上期参加互助增（减）人数 人较上期参加互助增（减）比例 %办事处（代办点）意见（盖章）工会负责人（签字）：单位经办人（签字）： 年 月 日说明：1、此表由经办人填写，书写时要字迹清晰。 2、此表市直属单位、企业一式两份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份市互助中心留存。县（市）区属单位、企业一式三份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份县（市）区工会互助代办处留存，一份市互助中心留存。3、此表可复印使用，复印时统一用A4纸。
3、4、参加互助的单位，报此表时要附表二参加互助人员名册一式二份，同时用EXCEL格式上报电子版。表二唐山市职工重大疾病医疗互助活动人员名册（第 期）单位工会（盖章）： 单位序号：序号姓 名性别身份证号码医保卡号是否会员123456789101112131415注：是否会员：是工会会员的填写“是”，否则填写“否”唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位登记表办事处（盖章）：单位序号申请参加单位名称经办人姓名联系电话唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金申请审批表单位名称： 档案编号：申请人姓名性别出生年月单位序号身份证号码是否参加医保医保卡号治疗时间年 月 日至 年 月 日在唐山市定点医疗机构产生的费
4、用元，大写：经批准转往外地诊疗产生的费用元，大写：费用总支出 元删除部分 元基本医保支付 元大额医保赔付 元自负部分 元受助次数第 次 比例方式最高补助限 额30%25%20%15%补助救助是否工会会员会员补助5%重大疾病互助实际支付元，大写：所在单位工会意见（盖章）经办人年 月 日办事处审批意见（盖章）经办人年 月 日互助服务中心审批意见（盖章）经办人：年 月 日负责人：年 月 日说明：1、补助金额3000元以下的，由办事外负责审批；补助金额3000元以上及无医保职工的补助，由互助服务中心负责审批。2、此表一试三份，一份单位工会留存，一份由代办点或办事处留存，一份报互助服务中心留存。3、是农
5、民工的要在单位工会（盖章）处，加写农民工字样。申请唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金须知一、申请补助时，必须由参加互助活动单位工会负责办理补助申请手续，互助服务中心不直接接待申请人及其家属。二、申请补助时，请随本表附以下必备资料：1、参加医疗保险的职工须出具医疗互助服务中心定点医院提供的病历首页复印件、医疗费用明细、收据和医保部门出具的医疗费用结算单原件或复印件；未参加医疗保险的职工须出具医疗互助服务中心定点医院提供的医疗费用明细、收据、诊断证明、出院证、病历、医嘱单、手术记录、病理报告、各种检查报告单原件或复印件；2、职工本人的身份证复印件；3、是工会会员的提供会员证复印件；4、医保卡复印
6、件（参加医疗保险的）；5、职工本人的唐山市职工重大疾病医疗互助活动卡；6、办事处认为必要的其它证明资料；三、互助期内多次患病的，一次申请填写一张申请表，分别报销。唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金申请审批表单位名称： 档案编号：申请人姓名性别出生年月单位序号身份证号码是否参加医保医保卡号受助人姓名性别出生年月与申请人关系身份证号码是否参加医保医保卡号治疗时间年 月 日至 年 月 日医疗费用支出总额元，大写：以下由办事处填写：符合报销范围医疗支出实际救助金额（元）实际救助金额（大写/元）万 仟 佰 拾 元 角 分所在单位工会意见（盖章）经办人：年 月 日办 事 处审核意见（盖章）经办人：年 月
7、 日互助中心审批意见（盖章）说明：1、前半部分由申请人在单位代办员的指导下填写，要求字迹清晰。2、此表一试三份，一份单位工会留存，一份报办事处留存，一份报互助服务中心留存。申请唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金须知一、申请救助时，必须由参加互助活动单位工会负责办理救助申请手续，互助服务中心不直接接待申请人及其家属。二、申请救助时，请随本表附上以下必备资料： 1、医疗互助服务中心定点医院出具的医疗收费明细、收据、诊断证明、出院证、病历、医嘱单、手术记录、病理报告、各种检查报告单原件或复印件，医疗费用结算单（原件）； 2、职工本人和受助人的身份证复印件； 3、职工本人的唐山市职工重大疾病医疗互助
8、活动卡； 4、派出所出具的受助人与职工本人的关系证明；5、办事处认为必要的其它证明资料；唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助（救助）金领取表单位名称： 档案编号： 年 月 日申请人姓名性别出身年月是否参加医保身份证号码医保卡号医疗费支出总金额 元互助次数第 次医保统筹支 付 元大额医保支付金额 元重大疾病医疗互助核定基数 元自费部分 元 比例方式最高补助限 额30%25%20%15%补助救助是否工会会员工会会员增加5%重大疾病医疗互助支付金额元，大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分XX办事处审核意见经办人签字XX工会主席意见XX办事处负责人签字医疗互助服务中心审核意见经办人签字医疗互助服务中心主任审批意 见年 月 日市总分管主席意见年 月 日市总主席审批意见年 月 日领款人姓名领款人与受助人关系证件名称证件号码注：1、此表一式两份，一份交财务，一份审核存档。 2、补助、救助金额在3000元以下的，由设办事处的工会主席和办事处负责人审批签字。唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金发放登记表办事处（盖章） 序号领取日期给付人姓名单位序号补助金额（元）领取人签字注：此表一式三份，每半年上报一次，原件由基层单位工会留存，复印件一份报办事处，一份由办事处上报互助服务中心。唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金发放登记表办事处（盖章） 序号领取日期给付人姓名单位编码救助金额（元）领取人签字
