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1、安全生产产行政执执法文书书（式样样）征求意见见稿国家安全全生产监监督管理理总局 政策法法规司二00六六年十二二月安全生产产行政执执法文书书立案审批批表( )安安监管案案立字 第（ ）号号案由案件来源源时间案件名称称当事人电电话当事人基基本情况况当事人地地址邮政政编码案件基本本情况：承办人意意见：承办人（签签名）：证号：证号： 年年 月 日审核意见见：审核人（签签名）：年 月 日审批意见见：审批人（签签名）： 年 月月 日安全生产产行政执执法文书书调查询问问笔录询问时间间 年月日时分至月日时分 第次询询问 询问地点点 被询问人人姓名 性别年龄龄 身份份证号工作单位位职务住址电话话询问人单单位及职
2、职务记录人单单位及职职务在场人我们是 的执执法人员员，这是是执法证证件（出出示证件件）。我我们依法法就一案案的有关关问题向向您了解解情况，您您有陈述述、申辩辩和申请请回避的的权利。请请您予以以配合。调查记录录：询问人（签签名）： 记录人人（签名名）： 被询问人人（签名名）： 年 月 日共 页页 第第 页页续页询问人（签签名）： 记录录人（签签名）：被询问人人（签名名）： 年 月月 日共 页第 页页安全生产产行政执执法文书书勘验检查查笔录( )安安监管案案勘验字字 第（ ）号号 勘验时间间 年月日时分至月日时分 勘验场所所天气情情况勘验人单单位及职职务勘验人单单位及职职务当事人单单位及职职务当事
3、人单单位及职职务被邀请人人单位及及职务记录人单单位及职职务我们是安安全生产产监督管管理局安安全生产产监察员员、，证件件号码为为、，这是是我们的的证件。现现进行勘勘验检查查。勘验情况况勘验人（签签名）： 勘验人人（签名名）：当事人 （签名名）： 联联系方式式：当事人 （签名名）： 联联系方式式：被邀请人人（签名名）： 记记录人（签签名）：本页填写写不下的的内容或或需绘制制勘验图图的，可可另附纸纸。 共 页 第 页续页勘验人（签签名）： 勘验人人（签名名）：当事人 （签名名）： 联联系方式式：当事人 （签名名）： 联联系方式式：被邀请人人（签名名）： 记记录人（签签名）：本页填写写不下的的内容或或
4、需绘制制勘验图图的，可可另附纸纸。 共 页 第 页安全生产产行政执执法文书书抽样取证证记录( )安安监管案案抽样字字 第（ ）号号 被抽样取取证单位位 现场负负责人单位地址址 联系系电话 邮编 抽样取证证时间 年月日时分至月日时分 抽样地点点 依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款规定定，需对对你（单单位）的的下列物物品抽样样取证。序号证据物品品名称规格及批批号数量被抽样取取证单位位现场负负责人（签签名）：安全生产产监察员员（签名名）： 证号：安全生产产监察员员（签名名）： 证号：安全生产产监督管管理部门门（公章章） 年年 月月 日日两联复写写：第一一联由安安全生产产监督管
5、管理部门门备案，第第二联交交被取证证单位。安全生产产行政执执法文书书先行登记记保存物物品审批批表 案件名称称：当事人及基本情情况案件基本本情况物品名称称及数量量提请理由由及依据据保存方式式承办人意意见：承办人（签签字）：年 月 日日部门负责责人意见见：负责人（签签字）： 年月日行政机关关负责人人意见：负责人（签签字）： 年年月月日日安全生产产行政执执法文书书先行登记记保存证证据通知知书( )安安监管案案先保通通字 第（ ）号号 ：因你（单单位）涉涉嫌行为为，依据中华华人民共共和国行行政处罚罚法第第三十七七条第二二款的规规定，本本行政机机关决定定对有关关物品（物物品名称称、数量量等详见见附后清清
6、单）采采取先行行登记保保存措施施。注意事项项： 11.对先先行登记记保存的的物品，本本行政机机关将在在七日内内依法作作出处理理决定。请请你（单单位）于于年月日到接受对先先行登记记保存物物品的处处理决定定。2.对就就地先行行登记保保存的物物品，在在本行政政机关作作出处理理决定前前，你（单单位）负负有妥善善保管的的义务，不不得有短短缺、灭灭失、损损毁或擅擅自移动动等改变变证据物物品的任任何行为为。3.请核核对物品品清单后后，签字字确认。安全生产产监督管管理部门门（公章章）年 月月 日日被取证人人（签名名）：两联复写写：第一一联由安安全生产产监督管管理部门门备案，第第二联交交被取证证单位。物 品 清
7、 单单序号物品名称称规格型号号产地成色（品级）单位价格数量备注上述物品品经核无无误（物物品所有有人签字字）：承办人（签签字）：承办人（签签字）： 年 月 日安全生产产行政执执法文书书保存证据据处理审审批表案件名称称：当事人及基本情情况案件基本本情况物品名称称及数量量提请理由由及依据据承办人意意见：承办人（签签字）：年 月 日日部门负责责人意见见：负责人（签签字）： 年 月月日日行政机关关负责人人意见：负责人（签签字）： 年年 月日安全生产产行政执执法文书书保存证据据处理决决定( )安安监管案案证处字字 第（ ）号号 ：本机关于于年月日对你你(单位位)等物物品进行行的先行行登记保保存文文号：(
8、)安监监管案先先行通字字 第第（ ）号号，现现已结束束。依照照相关规规定,对对上述物物品作出出如下处处理： 。安全生产产监督管管理部门门（公章章） 年 月 日日两联复写写：第一一联由安安全生产产监督管管理部门门备案，第第二联交交被取证证单位。安全生产产行政执执法文书书现场检查查记录被检查单单位：地 址址：法定代表表人（负负责人）：职务：联系电电话：检查场所所：检查时间间：年月日时分至月日时分我们是安安全生产产监督管管理局执执法人员员、，证件件号码为为 、这是是我们的的证件。现现对你单单位进行行检查。检检查情况况：被检查单单位现场场负责人人（签字字）：安全生产产监察员员（签名名）： 安全生生产监
9、督督管理部部门（公公章） 年 月 日日两联复写写：第一一联由安安全生产产监督管管理部门门备案，第第二联交交被检查查单位。安全生产产行政执执法文书书鉴 定定 委委 托托 书书( )安安监管案案鉴定字字 第（ ）号号 ： 本行政政机关在在调查有有关安全全生产违违法案件件中，需需委托你你单位对对下列物物品进行行鉴定。物品名称称规格型号号数量备注鉴定要求求：1234 安安全生产产监督管管理部门门（公章章 ） 年年 月 日注： 鉴鉴定结论论请提出出具体鉴鉴定报告告书，并并由鉴定定人员签签名或盖盖章，加加盖公章章。安全生产产行政执执法文书书行政处罚罚陈述申申辩权利利告知书书( )安安监管案案罚告字字 第（ ）号号 ：经查，你你单位（个个人）的的以下行行为违反了
