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1、眼科住院病案四级质量控制体系建设与应用探讨摘要：我院现行住院病案质量控制体系尚未完全实现电子化，病案质量管理水平待进一步完善。为能从根本上加强病案质量控制，减少临床病案缺陷，消除医疗隐患，本研究拟通过分析病案书写缺陷，合理评价病案质量，建立并完善眼科住院病案四级质量控制体系，通过戴明环（ PDCA）循环管理不断提高病案质量。关键词：医院病案；质量控制体系；病案质量；PDCA循环Establishment and Application of the Quality ControlSystem at Four Levels for Medical Record in OphthalmologyH
2、ospitalWEI Chun-xiu， XIA Qiu-fang（Department of Quality Control Section， Eye Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100040 ，China）Abstract ：The current quality control system of medicalrecord does not fully go electronic ， that perfecting themanagement of medical records control
3、 system is necessary inour hospital. To radically intensify medical record quality control，reduce the defects of clinical medical record and eliminate thepotential medical risk ， this research built up four levels quality control system by carefully analyzing the writing defects of medical record an
4、d reasonably evaluating medical record quality in ophthalmology hospital. Throughout the process ， the quality of medical record was improved by using theplan-do-check action（ PDCA） cycle management.Key words： Medical record ； Quality control system ；Medical record quality ； Plan-do-check action cyc
5、le医院病案是指在医疗服务过程中，医院内部所形成的患者的诊疗信息。 包括：病史描述、 病例病程记录、 化验结果、医疗处方、药品使用信息等1 。病案作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研、医院管理的宝贵资料，也是医保赔付、司法鉴定及医疗纠纷处理时判定法律责任的重要依据。因此，提高病案质量，加强病案质量管理至关重要。我院现行病案质量控制尚未完全实现电子化，环节质控的比例较低，在终末质控标准上形式重于内容，将病案质控的标准精细化，才能从根本上加强病案质量控制，减少临床病案缺陷，消除医疗隐患。因此，本研究科学分析病案书写和病案管理中发生的问题，通过建立四级质量控制组织结构，制定眼科住院病案
6、终末质量检查表和病案缺陷分级统计表，完善质量控制体系建设。通过实施精细化管理，提高病案质量管理水平，以达到医疗质量持续改进的目的。1 眼科住院病案质量控制中发现的问题及标准的制定我院目前实行四级医疗质控体系，现行住院病历质量检查表是参照北京市中医管理局北京市中医、中西医结合病历书写指南和中医电子病历基本书写规范而制定的，共 9 方面， 27 类缺陷。在实际质控工作中我们发现，病案的书写和录入尚未完全达到标准。且各级质控人员职责不清，检查内容重复或存在遗漏，重点不突出。我们对 2013 年出院的 4498 份眼科病案进行了分析，将病历缺陷进行统计、分类，发现病历缺陷主要集中在首页、病程记录和知情
7、同意三个方面，共占病历缺陷的 67%。通过分析医院制定了新的标准，新版眼科住院病案终末质量检查表和病案缺陷分级统计表强化了病程记录的比重，并且将病程记录中的缺陷分为轻重中三个级别；针对首页出现的各种问题也相应的做出了新的规范和培训；针对各级质控人员职责不清的现状，医院从完善制度、调整分工、增加质控人员比例及调派专家几个方面予以改进。2 完善眼科住院病案四级质量控制体系2.1 四级质量控制体系组织结构的建立四级质量控制体系由医生本人；科室质控员及科主任；病案室及质控办；医院病案质量控制委员会四级人员构成。一级质控为医生本人，其负责病案信息的收集和整理，对个人的病案质量负责。二级质控为科室质控员及
8、科主任，负责病案归档前的所有质量监控工作，对病案内涵质量起到把控作用。三级质控为病案室和质控办工作人员，负责对病案的完整性和质量进行一定比例的抽查，发现病案书写存在的共性问题，组织院内专家进行评审，为医院病案质量控制委员会的决策提供依据；并负责监督、评估科室质控员的工作成效。医院病案质量控制委员会负责拟定和审批进入病案的各种表格，制定、修改、完善医院病案管理规章制度等。明确每个级别的工作岗位职责，按规章制度和工作流程检查规范各项工作，做到分工明确，责任主体明确。2.2 PDCA循环管理体系的应用 在医院病案质量管理的过程中，采用 PDCA循环管理体系。通过分析眼科医院现行病案质量管理中的现状，
9、找出存在的管理问题。分析影响病案质量的原因，针对具体的原因，制定眼科住院病案终末质量检查表，病案缺陷分级统计表 ，积极参加和举办病案质量控制相关培训，实施精细化管理，有效提高医院病案质量管理水平。通过定期抽查和检查的方式，进一步对病案质量进行监督。在检查和监督的过程中，总结经验，制定精细化的标准。并期待能发现新的问题，然后再进入下一个PDCA循环管理体系去解决这些问题。2.3 现行眼科住院病案终末质量检查表的制定旧版住院病历质量检查表为9 方面 27 项内容，结合质控实际工作所反应出的问题制订眼科住院病案终末质量检查表及病程记录缺陷分级表，整合为 4 方面 21 项内容。将病程记录内容做了更详
10、细的分解和规整，将体现上级医师指导内容的记录、手术相关内容的记录及各种知情同意所占权重加大；所有涉及病程记录的缺陷分为轻中重三个等级，这样能够更有效的发现病案缺陷，合理评价病案质量。质控办和病案室每月抽取 30%的眼科出院病案， 依据眼科住院病案终末质量检查表及病案缺陷分级统计表进行打分，汇总病案缺陷反馈给临床科室，督促其持续改进。并且分析病案缺陷，上报医务处及医院病案管理委员会，制定并开展具有针对性的整改措施。2.4 完善病案质量控制相关规定，提高病案质量制定病案首页填写标准，建立和健全病案书写规范，能够保障病案质量持续改进。在原有的病案管理规章制度的基础上重新整理修订和增加，认真学习医疗机
11、构病历管理规定、病案安全管理制度和病案借阅制度等规章制度。针对我院病案首页“手术及操作”项目始终填写混乱的问题，制定了关于住院病案首页填写激光治疗的说明，精细化了具体的住院病案首页的填写说明。对手术、激光治疗、检查、操作的录入做了具体的要求。针对诊断录入不规范的问题制定了“一对一”的标准， 例如“硅油眼” 要求录入 “眼科术后取出硅油” ；“白塞氏病”的首页录入选择“贝赫切特氏综合症”等。对于病情的诊断也作出了具体的要求：例如对于入院病情，如果尚未作出诊断，需录入“情况不明” 。主要诊断应“选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断” 。如从眼科做完白内障手术后
12、转到骨科治疗腱鞘炎，出院时该患者仍应把眼科疾病作为主要诊断。通过分析眼科手术及医疗安全方面的缺陷，完善了眼科激光治疗同意书、药品未注册用法知情同意书、糖皮质激素使用知情同意书、免疫抑制剂使用知情同意书等相关文件，强化提前告知与沟通，降低医疗风险，减少医疗投诉与纠纷。通过以上改进措施，分析 2014 年出院的 6194 份眼科病案，统计首页、病程记录和知情同意三个方面的缺陷共占病历缺陷的 50%，在总出院病案量增长 38%的情况下，病案缺陷较 2013 年下降 17%。通过制定精细化的标准，不仅提高了病案首页的填写及录入、上报水平，也为医院利用疾病诊断相关分组（ DRG）进行病案统计分析、评价医
13、疗质量甚至科室绩效考核等工作提供了科学的依据。2.5 积极参加和举办病案质量控制相关培训，提高病案管理质量水平 加强病案管理人员教育培训，提高人员的病案管理素质，是拓展医疗业务和科研的需要，也是适应不断发展的社会化服务的需要 3 。我们医院通过聘请专家和参加培训，不断提高病案管理人员的业务素质。我们通过开展病案管理座谈会的形式，在病历书写、质量监控等方面进行探讨，通过形式多样的座谈会，大家积极发言和探讨，不但完善病案管理水平，也调动了人员的积极性。在全院范围内，开展针对新入职职工、实习及进修医师等不同层次的病历书写及病案质控相关内容培训，在培训过程中，强化病案管理意识，加强全员病案管理意识，从
14、全员水平上，使大家认识到病案管理的重要，最终起到增强全员病案管理意识，共同提高的作用 4 。到先进医院进行学习，积极参加各种病案管理的培训，有利于通过比较自己医院和兄弟医院在病案管理方面的异同点，发现自身的不足， 取长补短，完善各项病案管理制度，提高病案管理水平。多次参加各种学会、协会、病案质控和改进中心组织的各级各类培训。通过学习，不断更新管理理念，改进质控方法，完善制度，持续推进病案质量的不断提高。2.6 实施精细化管理，有效提高医院病案管理质量只有完善精细化的病案管理，才能实现医院管理质量的有效提升，促进医院更好地发展5 。实施精细化的病案管理，需加强病案流程的的精细化。病案管理工作是比较复杂和琐碎的事情，需要每个人员都能够清楚自己的职责，这就需要病案管理人员将详细的工作流程细化到每个人员，确保每个人员都能够专职自己负责的工作内容。例如，将首页
