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1、内科：糖尿病的胰岛素治疗管庆波山东大学附属省立医院内分泌科主任医师、教授、硕士生导师张红霞山东大学附属省立医院内分泌科硕士糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏所致的一种慢性进展性疾病，1型和2型糖尿病胰岛衰竭期必须应用胰岛素治疗,大多2型糖尿病患者随病情开展,在不同阶段都可能需要胰岛素治疗。胰岛素应用目的、原那么应尽可能模拟生理性胰岛素分泌。一、生理性胰岛素分泌模式胰岛素是调节糖代谢最主要的激素，是体内唯一的降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。胰岛素分泌受血糖的调节，血糖升高可立即引起胰岛素分泌增加；血糖降低，那么分泌减少。根据对胰岛B细胞分泌胰岛素规律的研究提出了生理性
2、胰岛素分泌模式理论，即根底胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。根底胰岛素分泌是指24小时持续平稳的胰岛素分泌，用于调节非进食状态下的血糖；餐时胰岛素分泌是指由于进餐后血糖升高刺激胰岛素快速大量分泌，降低餐后血糖。生理情况下每日胰岛素分泌量约48U，其中根底和餐时各占50%左右。胰岛素治疗糖尿病应尽可能模拟生理性胰岛素分泌模式，降低血糖，使患者血糖得到良好控制，满足机体能量代谢的需要，从而延缓并发症的出现，提高患者生命质量，延长患者寿命。二 、胰岛素的种类通常我们根据胰岛素来源和分子结构将胰岛素分为动物胰岛素如中性胰岛素、万苏林R等、人胰岛素如诺和灵、优泌林及胰岛素类似物如诺和锐、来得时、优泌乐。按胰岛
3、素皮下注射起效速度分为超短效、短效、中效、预混、长效胰岛素。临床上常根据胰岛素的类型及作用特点，将常用胰岛素分为以下三类：一根底胰岛素包括中效胰岛素、长效胰岛素及其类似物。用途为补充根底胰岛素的缺乏。1.中效胰岛素:常用制剂低精蛋白胰岛素NPH、诺和灵N、优泌林N。特点：皮下注射，不能静脉注射；皮下注射后13h起作用，最大作用时间在612h存有顶峰，持续时间1624h；低血糖发生率高。 2.长效胰岛素:精蛋白锌胰岛素PZI、特慢胰岛素锌悬液。特点：单独或与短效混合皮下注射,不能肌肉或静脉注射；皮下注射后38h起作用，最大作用时间在1424h，持续时间2836h；主要提供根底水平胰岛素，存在峰值
4、有发生低血糖可能。3.长效胰岛素类似物: 包括甘精胰岛素来得时、长秀霖。特点：澄清透明，皮下注射前不需摇匀；缓慢释放,释放曲线平稳无峰值,注射后12h起效，作用时间达24h；注射时间灵活,每天注射1次；主要提供根底胰岛素，与NPH比拟更有效降低血糖，很少发生低血糖。二餐时胰岛素包括超短效胰岛素、短效胰岛素，主要用于餐前注射以补充餐时胰岛素缺乏，控制餐后血糖。1.超短效胰岛素：为胰岛素类似物，包括诺和锐、优泌乐，使用方法为皮下注射，是胰岛素泵治疗的首选制剂。特点：皮下注射后吸收快，1020min起作用，达峰时间快 1h达血峰值，与餐后血糖顶峰相接近，持续4h，可更好的模拟餐时胰岛素分泌；皮下注射
5、后随即可进餐；无免疫源性。对胰岛素过敏者可试用本剂型；低血糖发生率低。对肝功能差的糖尿病患者使用优于短效胰岛素。2.短效胰岛素: 包括中性胰岛素、诺和灵R、优泌林R，可以皮下、肌肉、静脉用。特点是：作用强而快，持续时间短。皮下注射后30min起作用，最大作用时间在24h，持续时间68h；可供皮下、肌肉、静脉注射。(三)预混胰岛素动物或人胰岛素预混制剂：含不同比例的短效胰岛素加中效胰岛素, 有30R( 30%短效, 70%中效,或称70/30)、50R( 50%短效、50%中效)起效时间3060 min,有效时间1016h。预混胰岛素类似物：如诺和锐30，含有30%的可溶性门冬胰岛素和70%精蛋
6、白结晶门冬胰岛素,与预混人胰岛素30R相比生物利用度相似,半衰期相当,但吸收更快,胰岛素峰值水平更高;起效更快,降低血糖的作用更显著，且治疗更方便,更灵活,更少的严重和夜间低血糖。预混胰岛素每日早晚二次注射，使用方便。三、应用胰岛素治疗的适应证 一1型糖尿病不管病情轻重均应终生使用胰岛素包括LADA。二2型糖尿病在以下情况下使用胰岛素:经严格饮食及口服降糖药治疗,血糖仍控制不好,糖化血红蛋白大于7.5%；出现糖尿病急性并发症者,如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷等；合并有感染,明显的肝病、肾病、心衰、肺结核等并发症或者需要手术者；糖尿病消瘦者; 伴严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经等
7、慢性并发症；初发血糖较高15mmol/L的2型糖尿病患者；糖尿病妇女妊娠时; 对口服降糖药过敏者。三妊娠糖尿病四继发性糖尿病四、胰岛素治疗方案和剂量调整 胰岛素治疗方案应该因人而异、量体裁衣、灵活选择和使用。目前常用的有三种方案：补充治疗、替代治疗、强化治疗。每种方案均可根据病人的不同情况适当联合口服药物治疗。常用的治疗方案有以下几种：一补充治疗适用于口服降糖药减效或失效、血糖控制不稳定且胰岛素水平低、口服降糖药治疗明显消瘦患者。补充治疗方案主要是口服降糖药联合根底胰岛素治疗：根据病人不同情况，可选用单种口服降糖药与根底胰岛素联合，也可两种或两种以上口服药与胰岛素联合，或在原有口服降糖药的根底
8、上联合中长效胰岛素。胰岛素起始剂量可为0.2 U/( kgd)或10 U/ d或根据空腹血糖而定。起始剂量开始后按照血糖的水平调整胰岛素的用量。该方案方便易行，夜间低血糖发生率低特别是选用长效胰岛素类似物补充根底胰岛素时，患者易于接受。但是，当患者胰岛B细胞储藏功能较差时，此方案不能解决餐时胰岛素分泌缺乏，应用受到限制。二替代治疗适用于胰岛素绝对缺乏的患者，如1型糖尿病和胰岛素用量接近生理剂量的2型糖尿病患者。其常用方案为每日两次预混胰岛素治疗:早餐、晚餐前给予皮下预混胰岛素注射，其中效成分可提供根底胰岛素，短效速效成分可提供早晚两餐餐时胰岛素顶峰。此方法较方便,容易被广阔患者接受,但并不能提
9、供接近生理性胰岛素的分泌,其缺点:易造成下餐前低血糖反响。很难把午餐后血糖控制满意。基于每日两次预混胰岛素注射的特点，可午餐前口服格列奈类药物或(和)阿卡波糖以控制午餐后血糖，使用诺和锐30者也可改为每日三次注射。根据病人情况，此方案亦可联合二甲双胍、吡格列酮、阿卡波糖治疗。三强化治疗即模拟生理性胰岛素分泌模式使糖尿病患者的血糖到达或接近正常人血糖水平的治疗方案。可分为短期强化和长期强化。短期强化治疗对初发糖尿病人胰岛B细胞功能的保护作用已成为共识。由于强化治疗有较大低血糖的风险，长期强化治疗是否较短期强化治疗病人获益更多目前尚有争议。常用强化治疗的方案有：1.每日屡次注射方案目前屡次注射强化
10、治疗方案有：每日三次预混胰岛素类似物注射；三餐前短效超短效睡前中效或长效每日四次胰岛素注射；三餐前短效(超短效)早、晚中效每日五次胰岛素注射。其中方案能更好的模拟生理胰岛素分泌模式,易于调整每次胰岛素用量,从而获得更理想的血糖,是目前临床上胰岛素强化治疗中最常用的方案。2.胰岛素泵治疗目前模拟胰岛素生理分泌最好的方法。它可以持续皮下小剂量输注给药,以模拟胰岛素根底分泌状态,每餐前追加较大剂量模拟餐时胰岛素分泌，以控制餐后高血糖。一般根底量和餐前追加量各占50。还可以加餐时随时追加胰岛素。它能使血糖控制更好,低血糖发生率最少,患者的生活质量可以得到更大的提高。泵内应用短效或速效胰岛素。五、胰岛素治疗的不良反响 胰岛素治疗常见的不良反响有：低血糖：与用药剂量过大、饮食不当、运动量增加有关；胰岛素性水肿，可能与胰岛素促进肾小管对钠的重吸收有关，可自行缓解，少数严重者可用利尿剂处理；体重增加，与患者食欲增加和钠水潴留有关；眼屈光不正，视物模糊，一般能自行恢复；过敏反响；其他：皮下脂肪萎缩、胰岛素抗药及神经炎等。试题：1.简述应用胰岛素治疗的适应证。2.分别简述长效胰岛素和短效胰岛素的特点。3.糖尿病胰岛素治疗可能出现的不良反响有哪些？
