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1、建筑施工企业安全生产考核申请表(企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员)企业名称:填表日期: 年 月 日湖 南 省 建 设 厅 制填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业管理人员安全生产考核申请。二、本表应使用钢笔或使用计算机打印,字迹要工整,不得涂改。三、本表第一、第三、第五部分由企业填写。企业应如实逐项填写,不得有空项,并由申请本人签名。四、本表中带 的位置用选择填写。五、本表在填写时如需加页,一律使用A4(210297mm)型纸。六、本表需附有关附件材料。附件材料按“企业主要负责人资料、项目主要负责人、专职安全生产管理人(身份证、学历证、职称证复印件)及其他资料”的顺序分册装订
2、。七、本表中“考核部门经办人”是指地市(州)建设行政主管部门组成的由建管、质安监管(督)、教育培训、行业协会等参加的考核小组。八、本表一至九项可按照本表格式加页。一、企业主要负责人简历姓 名性 别出生年月职 务职 称最高学历照片何时/何校/何专业毕业工程管理资历年电 话移动电话工 作 简 历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、何职务本人签字: 年 月 日注:工作简历从参加工作开始连续填写。二、企业主要负责人考核情况姓 名性别学 历毕业时间/学校身份证号码职 称(一)安全生产知识考核:企业自评意见考核部门意见考核部门经办人(二)管理能力考核:企业自评意见考核部门意见考核部门经办人1、能否认
3、真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准;是 否是 否2、能否有效组织和督促本单位安全生产工作,建立健全本单位安全生产责任制;是 否是 否3、能否组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;是 否是 否4、能否采取有效措施保证本单位安全生产所需资金的投入;是 否是 否5、能否有效开展安全检查,及时消除生产安全事故隐患;是 否是 否6、能否组织制定本单位生产安全事故应急求援预案,正确组织、指挥本单位事故应急求援工作;是 否是 否7、能否及时、如实报告安全生产事故;是 否是 否8、自考核之日起,所在企业一年内是否发生由其承担主要责任的死亡10人以上(含10人)的重大事故。是 否是 否企业评审意见
4、:年 月 日三、项目负责人简历姓 名性 别出生年月职 务职 称最高学历照片何时/何校/何专业毕业工程管理资历年电 话移动电话工 作 简 历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、何职务本人签字: 年 月 日注:工作简历从参加工作开始连续填写。四、项目负责人考核情况姓 名性别学 历毕业时间/学校身份证号码职 称(一)安全生产知识考核:企业自评意见考核部门意见考核部门经办人(二)管理能力考核:企业自评意见考核部门意见考核部门经办人1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准;是 否是 否2、能否有效组织和督促本工程项目安全生产工作落实安全责任;是 否是 否3、能否保证安全生产费用的有效
5、使用;是 否是 否4、能否根据工程的特点组织制定安全施工措施;是 否是 否5、能否有效开展安全检查,及时消除生产安全事故隐患;是 否是 否6、能否及时、如实报告安全生产事故;是 否是 否7、自考核之日起,所管理的项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。是 否是 否企业审核意见:年 月 日五、专职安全生产管理人简历姓 名性 别出生年月职 务职 称最高学历照片何时/何校/何专业毕业工程管理资历年电 话移动电话工 作 简 历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、何职务本人签字: 年 月 日注:工作简历从参加工作开始连续填写。六、专职安全生产管理人考核情况姓 名性别学 历毕业时间/学校身份证
6、号码职 称(一)安全生产知识考核:企业自评意见考核部门意见考核部门经办人(二)管理能力考核:企业自评意见考核部门意见考核部门经办人1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准;是 否是 否2、能否有效对安全生产进行现场监督检查;是 否是 否3、发现生产安全事故隐患,能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告,及时消除生产安全事故隐患;是 否是 否4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为;是 否是 否5、能否及时、如实报告生产安全事故;是 否是 否6、自考核之日起,所在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。是 否是 否企业审核意见:年 月 日七、企业各类安全生产管理人员
7、申请经评审,本单位有如下人员符合安全生产管理人员申报条件:企业主要负责人合格人员:项目负责人合格人员:专职安全生产管理合格人员:法定代表人签字: (公章)年 月 日八、县(市)级建设行政主管部门初审意见根据申报条件,经初审,该企业建筑施工企业安全生产管理人员考核符合情况如下:主要负责人合格人员:项目负责人合格人员:专职安全生产管理合格人员:负责人签字: (公章) 年 月 日九、市、州建设行政主管部门审批(审查)意见经审查,该企业有下列人员符合建筑施工企业安全生产管理考核条件,同意上报。主要负责人合格人员:项目负责人合格人员:专职安全生产管理合格人员:负责人签字: (公章) 年 月 日十、省建设厅审批(审查)意见经审查,该企业下列人员符合建筑施工企业安全生产管理考核条件,同意颁发证书。主要负责人合格人员:项目负责人合格人员:专职安全生产管理合格人员:(公章) 年 月 日