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江油市第二人民医院约束带使用知情同意书姓名：性别： 年龄： 科室：床号：住院号:使用目的限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人保护病人安全，防止躁动病人坠床防止病人自行拔出各种重要管道（如气管插管、引流管、输液管等） 至危及生命其他（注明），延误治疗甚可能 发生 的意 外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或 后期，有可能出现以下情况：局部红肿局部疼痛皮肤瘀紫皮肤勒伤影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。 其它：患、者 本人 或亲我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人 自愿接受同意对进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。属及 其关 系人患者：；联系方式：；年 月日意见患者亲属：与患者关系：电话：年 月日护士签名：日期时间：备注
