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1、泌尿外科常用医疗知情同意书1膀胱部分切除术知情同意书XX医院膀胱部分切除术知情同意书患者姓名I性别I年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有膀胱肿瘤，需要在麻醉下进行手术。膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。男性发 病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。患者通常以血尿症状就诊，亦可 以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨 痛等。如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命。对于肌层浸润性膀胱癌，可选择行膀胱部分切除术。其目的即切除病灶，保留膀胱。 手术潜在风险和对策：医生告知我如下膀胱部分
2、切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有 关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险：1）术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢 救生命，并可能导致输血并发症；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等；3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：扩大手术切除范围；
3、无法完整切除，行姑息手术；减瘤术；开关腹术等；如肿瘤靠近输尿管口，则 行输尿管再植术等；4）术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；5）重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；6）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7）手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不 愈合；8）术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终 病理结果确定；9）术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术#后出现尿频等下尿路刺激症状；如输
4、尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；10）如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗；11）根据患者情况术后可能转入监护病房；12）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；13）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积
5、极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治
6、疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期年月日2、膀胱镜检术知情同意书XX医院膀胱镜检术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有膀胱占位，需要在麻醉下进行术。膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。男性发 病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。患者通常以血尿症状就诊，亦可 以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨 痛等。如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命。对于未明确原因的血尿症状或未定性的膀胱占位，可选择行膀胱镜检术，其目的即 为明确病变性质
7、及范围。手术潜在风险和对策：医生告知我如下膀胱镜检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手 术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险：1）术中可能出血；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经，甚至 肠管等；3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括行组织活检等；4）因尿道狭窄导致膀胱镜无法置入；5）术
8、后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；6）重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；7）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；8）术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终 病理结果确定；9）术后患者可能会出现尿道狭窄导致排尿困难；膀胱损伤从而导致漏尿、尿外渗； 术后出现尿频等下尿路刺激症状等；10）活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查；11）因肿瘤位置特殊或其他原因，如前列腺体积增大等，导致膀胱镜观察有盲区， 造成漏诊；12）如遇其他不可预知意
9、外，我们将即时诊断并给与相应处理。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
10、我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期年月日#3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书XX医院膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书患者姓名|性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在全
11、身麻醉下进行膀胱全切输尿管皮肤造口术。膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为尿路上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多， 其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、 尿道肿瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明确，可能原因有：长期接触芳香族类物质的工 种、吸烟、体内色氨酸代谢的异常、膀胱粘膜局部长期遭受刺激、药物、寄生虫病等。外科手术治疗为治疗膀胱癌的主要方法。具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、 恶性程度和病理类型以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析确定。 对于浸润性尿路上皮癌，应行根治性膀胱全切，尿路改道术，而输尿管皮肤造口术适用 于预期寿命短、有远处
12、转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或 全身状态不能耐受其他手术者。手术潜在风险和对策：医生告知我如下膀胱全切输尿管皮肤造口术可能发生的风险，有些不常见的风险可 能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的 医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险：1）心脑血管意外、猝死；2）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；3）肿瘤侵犯周围脏器，
13、联合脏器切除；4）术中周围脏器损伤（肠道）；5）术中情况改变术式（膀胱切除困难，造口不成功，改行肾穿刺造痿术等）；6）术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术；7）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部） ；9）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞；10）输尿管-皮肤造口瘢痕收缩致造口狭窄、尿痿，肾盂输尿管扩张积水，肾功能不全；11）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄，坏死等；#12）切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，
14、甚至不愈合；13）术后切口疝，造口周围疝；14）术后造口并发症：造痿口狭窄，梗阻，脱垂；15）刺激性皮炎、痿管形成；16）术后病理与术前诊断不符；17）恶性肿瘤预后差，复发或转移；18）一次性手术器械、自费药品的使用，一次性集尿器费用高；19）术后病情需要回监护病房，费用高。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风
15、险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期年月日#4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书XX医院膀胱全切
