胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识

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1、胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识（全文）胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折，为关节内骨折。 由于胫骨平台是重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨 折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，诊断治疗难度大。处理不 当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不 连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症，严重影 响患者站立、行走功能。日前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多 争议。为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗，帮助创伤骨科医生正确处理胫 骨平台骨折，特根据胫骨平台骨折患者的临床特点，基于多中心研究结果 和国内外研究进展，重点围绕术前评估

2、、诊断、治疗及术后康复，编写了 胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”,提出胫骨骨平台骨折规范合理的 诊疗建议。-流行病学特点与致伤机制流行病学特点胫骨平台骨折约占全身骨折的12%,在老年人骨折中约占8%。胫 骨平台骨折多发生于青壮年，以405。岁患者居多，男性与女性患者分 别占72.9%和27.1%男女比为3:1。致伤原因中交通伤最多占46.7%, 压砸伤和高处坠落伤分别占31.1%和18.7%;单髁骨折约占60%,由于 膝关节存在7。生理外翻角，损伤机制义以外侧暴力常见，因此累及外侧 平台的骨折约占90%,双髁骨折约占30%35%。胫骨平台骨折常合并 半月板(57%)和前交叉韧带损伤(25%)

3、后交叉韧带(5%)、夕卜侧副韧带(3%) 以及内侧副韧带损伤(5%)则相对少见。损伤机制胫骨平台骨折常由内、夕卜翻暴力、轴向暴力或内、夕卜翻暴力合并轴向 暴力引起，骨折形态与受伤机制密切相关。通过骨折块的大小及其移位方 向和程度，可大致判断损伤暴力的大小及方向。膝关节伸直时受到单纯外 翻暴力可导致外侧平台骨折，受到内翻暴力时可致内侧平台骨折；膝关节 屈曲或半屈曲时受到轴向应力，常导致平台后侧冠状面骨折；屈曲90度 时后侧常呈压缩骨折，屈曲30度与60度时后侧常为劈裂骨折。膝关节屈 曲时，垂直暴力合并外翻应力可致胫骨平台外侧和后侧骨折、合并内翻应 力会导致平台内侧和后侧骨折，应力进一步增加可致双

4、髁骨折。另一种较 少的损伤机制是小腿在瞬间同定的情况下膝关节过伸，导致胫骨内夕卜侧平 台前方压缩为主的骨折，可累及平台后侧。暴力损伤可同时累及周围软组 织，出现软组织肿胀。高能量损伤引起的胫骨平台骨折(SchatzkerIVVI型)通常累及内侧胫 骨平台，骨折更为严重、形态更为复杂。单纯内侧胫骨平台骨折(Schatzker V型)的损伤常较单纯外侧胫骨平台骨折更为严重，往往伴有外侧副韧带 和前交叉韧带损伤，甚或出现膝关节脱位、胭动脉和神经损伤等合并损伤。二临床诊断应结合病史、临床表现、局部查体和影像学检查结果来综合判断伤情， 明确诊断。病史明确损伤瞬间暴力方向和强度、受伤部位和受伤时体位有助于

5、判断有 无合并伤和骨折损伤机制。临床表现 全身表现：单纯胫骨平台骨折很少引起休克和发热。严重的开放性 胫骨平台骨折、并发其他部位骨折或重要脏器损伤时亦可导致休克。开放 性骨折合并感染时口 J-以出现高热。 局部表现和查体：胫骨平台骨折局部表现为患侧膝关节周围疼痛、 肿胀和功能障碍。肿胀严重时会出现张力性水泡和皮下瘀斑；骨折移位明 显或合并韧带损伤时可产生畸形和异常活动；合并血管损伤时，足背动脉 搏动减弱或消失；合并神经损伤时，可出现感觉缺失或部分缺失、运动功 能障碍；筋膜间间隔综合征早期表现为持续性疼痛和被动牵拉痛。影像学检查X线应作为常规影像学检查方法、包括患侧膝关节和胫骨正位片、侧 位片，

6、必要时宜加做双斜位片。当X线检查不能明确关节面塌陷和骨折块 移位程度时，应行CT检查。怀疑合并半月板、韧带损伤时宜行MRI检查。 但目前对于新鲜骨折是否需要常规进行MRI检查尚未达成共识。对疑似胭 动脉损伤难以确诊时，可视情况加做CT血管造影或数字化减影血管造影 术。三临床分型分型对手术方案的选择及预后的判断具有重要的指导意义。常用分型 标准为Schatzker分型、AO分型、Hohl-Moore分型以及基于CT 影像 学的三柱分型等。基于X线片的Schatzker分型最常用.将胫骨平台骨 折分为：单纯外侧平台劈裂骨折（I型）、夕卜侧平台劈裂合并压缩骨折（口 型）、单纯外侧平台中央压缩骨折（山

7、型）、内侧平台骨折（IV型）、双 髁骨折（V型）、伴有干骺端与骨干分离的平台骨折（VI型）。基于CT 的胫骨平台三柱分型：取CT上胫骨平台横断面，以胫骨棘连线中点为中 心，分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。3条线将胫 骨平台分割为3个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮 质破裂定义为柱骨折。日前尚无一种分型能准确涵盖所有类型的胫骨平台骨折。加用CT检 查可提高Schatzker分型及AO分型的可信度。Schatzker分型的观察者 内可信度和观察者问可信度均高于AO分型和Hohl-Moore分型;三柱分 型的观察者间可信度要高于Schatzker分型。临床治疗非手术

8、治疗适应证为不完全骨折、骨折无移位或移位3mm、患者麻醉风险高或 预后要求低、有手术禁忌证等。非手术治疗方法主要包括骨牵引、石膏固 定、膝关节支具等，其可能出现的并发症有骨牵引针道感染、肺部感染、 压疮、畸形愈合、废用性骨质疏松、关节僵硬、创伤性关节炎、深静脉血 栓形成等。手术治疗手术治疗的目的在于优先恢复正常的下肢力线、恢复关节面的平整以 及关节的稳定性，牢固固定骨折并允许早期进行无痛膝关节运动及患肢活 动。其远期治疗目标为关节功能恢复、避免创伤性关节炎，如图1。适应证为关节塌陷和分离3 mm、干骺端明显移位或成角50度、 开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。软组织损伤评估应

9、同时对患肢软组织损伤进行评估。闭合性骨折合并软组织损伤时宜 采用Tscherne分型；开放性骨折宜采用GusLilo-Anderson分型。手术时机手术时机选择是决定手术成败的重要因素，应建立损伤控制骨科的理 念。对于闭合性骨折，宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术；如有广 泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架，为软组织恢复提供足够的稳定 性，待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗；当骨折、脱位对皮 肤产生压迫时应急诊行复位，最大程度地降低软组织张力，择期行确定性 治疗；对开放性骨折、合并血管损伤、存在筋膜问隔综合征的患者应行急 诊手术治疗。麻醉与手术体位可采用腰椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或

10、全身麻醉，常选用仰卧位、俯 卧位、侧卧位或漂浮体位进行手术。手术入路依据骨折类型、软组织条件、合并伤等伤情选择手术入路。临床多采 用前外侧人路、后内侧人路、后外侧或后侧入路及联合人路。根据三柱分 型理论选择手术入路，可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用 前外侧人路、内侧和后内侧人路，对于双柱和i柱骨折则采取联合入路进 行手术。内固定治疗目前多采用拉力螺钉、普通解剖钢板、锁钉钢板等方法对骨折进行固 定。非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折；锁定钢板适用于粉碎性复杂骨 折或伴有严重骨质疏松骨折。对于采用小切口可以实现满意复位及崮定的 骨折，可采用微创经皮钢板内固定技术进行固定。目前临床上常根据

11、 Schalzker分型来选择内固定治疗方案。Schatzker I型骨折推荐使用小切口，23枚直径为6.5或7.0 mm的 松质骨拉力螺钉加垫圈同定；若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松， 则使用夕卜侧支撑钢板或防滑钢板。SchatzkerH型骨折推荐采用前夕侧切口、切开复位支撑钢板内固定， 使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面27。若骨折块完整且骨质较好，也可使 用多枚拉力螺钉崮定。Schalzkerm型骨折推荐通过皮质骨开窗或关节镜辅助下复位，植入松 质骨或骨替代物后钢板螺钉固定。SchatzkerIV型骨折推荐经内侧或后内侧切口行内固定治疗。若骨折非 粉碎，宜采用有限切开复位，支撑钢板固定；不

12、推荐单独使用螺钉固定。 若关节脱位、关节面塌陷或骨折累及髁问，夕卜侧半月板嵌入骨折间隙影响 骨折复位时，应切开显露关节直视下复位和固定，必要时增加夕卜侧辅助切 口。Schatzker V型骨折若存在并发症和严重软组织损伤，应首先处理血 管、神经损伤，使用外固定支架固定，待条件允许时行二期切开复位内固 定。当内侧平台粉碎程度较轻且骨折块间骨皮质对合良好时，可采用前夕 侧单切口锁定钢板同定双髁骨折，同时使用拉力螺钉加压骨折块。若使用 非锁定钢板固定双髁骨折时，则应于内侧使用钢板或用外固定支架支撑胫 骨内侧平台。若内外侧胫骨平台均为粉碎性骨折，可根据损伤机制，而暴 力较重一侧使用主力支撑钢板固定，而

13、另一侧复位、使用辅助钢板固定。SchatzkerVI型骨折的软组织损伤通常比较严重，应予优先处理，早期 行外固定治疗，给软组织恢复创造条件，待肿胀消退、出现皮纹征时行二 期切开复位折；采用常规内固定难以稳定的骨折，亦需使用外固定支架固 定。符合前述适应证情况下，外固定大多作为临时同定使用，在使用外同 定支架能够为骨折提供足够的稳定性时，亦可作为确切性治疗方法。做临 时固定使用时，多采用跨关节固定；作为确定性治疗时，多采用不跨关节 固定。其中Ilizarov环形外固定支架适用于治疗高能量胫骨平台骨折（Schatzker V、VI型，AO/OTA C3型），尤其是伴有严重软组织损伤者 27 。植骨

14、应对胫骨平台压缩性骨折、伴严重骨质疏松骨折进行植骨。可选择自 体骨、同种异体骨和人工合成骨进行植骨。自体骨移植通常作为首选，常 取自髂嵴；同种异体骨可有效成骨，但存在骨替代缓慢、排异反应和传染 疾病等弊端；人工合成骨（磷酸三钙、羟基磷灰石等）亦可有效成骨，但 同样存在骨替代缓慢之不足。关节镜辅助治疗适用于Schatzker IIV型胫骨平台骨折，能够直视下评估关节面复位情况，同时处理关节内损伤。复杂胫骨平台骨折因骨骼粉碎严重日.复杂， 关节镜下手术困难，不推荐使用。合并损伤与处理胫骨平台骨折常合并半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤。如伴有半月 板损伤，一期修复或保守治疗，但不推荐切除半月板；对于韧

15、带止点撕脱 骨折，推荐行一期内同定治疗；若合并前、后交叉韧带断裂，则应视膝关 节稳定情况而定，可行二期关节镜下重建；若合并侧副韧带损伤影响膝关 节稳定，则推荐一期处理。并发症与处理术后并发症主要有感染、畸形愈合、不愈合、关节僵硬、创伤性关节 炎等，高能量损伤、双髁骨折更容易出现并发症。如发生术后感染，应彻底清创、通畅引流，局部或全身使用抗生素， 部分患者需要移除内置物。对于部位深在、感染严重者，推荐使用负压引 流装置。胫骨平台骨折畸形愈合的治疗原则为纠正下肢力线、恢复关节面平整 性、改善股胫关节的生物力学关系。术前应通过X线和CT检查，明确膝 关节内外翻和胫骨平台关节面塌陷程度。对于膝内外翻严

16、重者，可行胫骨 近端截骨矫正、钢板内固定或Ilizarov环形外固定支架固定。对于胫骨平 台关节面塌陷者，应将塌陷的关节面及其相连的部分骨质一起截骨后将关节面抬起，下方允分植骨后使用钢板固定。已发生严重创伤性关节炎者可 彳亍伞膝关节置换术。匚=1手枷处理与术后康复围手术期处理术后应抬高患肢体，密切观察伤口肿胀渗出情况和肢体远端血供、感 觉及运动情况。糖尿病患者术前应积极控制血糖以降低术后伤口发生感染 的几率。发生筋膜间隔综合征者筋膜切开后，需待肿胀消退后予以闭合伤 口。开放性骨折患者推荐根据伤口污染程度、医院耐药菌情况选择第1、2 代头孢类抗生素。对于闭合性骨折，推荐使用第1代头孢类抗生素，从术 前th开始持续使用24 h。术后止痛与预防深静脉血栓形成的相关措施可 参照骨科常见疼痛处理的专家建议、创伤骨科患者深