猝死的病因和治疗原则

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1、猝死病因和治疗原则猝死（ sudden death）是指自然发生、出乎意料的死亡。按世界卫生组织所制定的标准，其定义为： 6 小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡。因多数发生在症状出现1 小时之内，而更多主张定义为发病后1 小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止。心源性猝死（sudden cardiac death）指由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。心脏骤停（cardiac arrest）则指心脏泵血功能的突然停止，如及时采取正确的抢救措施有可能逆转，但多导致死亡。一、病因临床上猝死较常见于以下情况：（一）冠状动脉异常冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心源性猝死最常见

2、的病因。约占心源性猝死的 80以上。急性心肌梗死及其发生的缺血再灌注，陈旧性心肌梗死疤痕基础上的暂时缺血加重均可造成暂时的电不稳定而猝死发生。在年轻人的心源性猝死中， 川崎病及先天性冠状动脉起源异常是常见的病因。（二）心肌异常 心肌病（扩张型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病。其病程中自发或诱发的持续性室速、 平均信号心电图阳性且伴右心受累被认为是猝死的高危患者。右心室心肌病可导致右室心动过速和猝死。病毒引起的心肌炎出现心脏传导阻滞或室性心律失常为儿童和年轻人猝死的原因。（三）先天性心脏病一组 3 个月至 20 岁的法氏四联征患者， 修补术后猝死的发生率为6。二间瓣脱垂伴复杂的室性

3、快速心律失常，在有猝死家族史、晕厥史、Q T 间期延长者为猝死的高危患者。主动脉瓣狭窄及关闭不全，肺动脉瓣狭窄也可发生猝死。（四）心律失常先天性 Q-T 间期延长综合征， 校正的 Q-T 间期超过500ms 和家族有猝死者有猝死的危险。 预激综合征合并短不应期的前向传导出现快速心室率的房颤，有一定猝死的危险性。窦房结病变、传导系统异常亦为猝死的原因。（五）严重的电解质与酸碱平衡失调严重的高血钾使心肌收缩力减弱，产生室内传导阻滞导致心脏骤停。 严重的酸中毒使细胞内钾外移，减弱心肌收缩力，若伴有高钾，可导致心脏骤停。（六）药物中毒及过敏致心律失常药物及心脏毒性药物可引发严重心律失常及心脏抑制而发生

4、猝死。某些药物及血清制剂则可能因严重的过敏反应导致心脏骤停。（七）电击、雷击或溺水电击和雷击可因强电流引起猝死。溺水则因氧气不能进入体内进行交换而发生窒息。（八）某些医疗操作或手术引发的意外可见于心导管检查与治疗、气管镜检查、麻醉意外等导致自主神经不稳定及心律失常引起心脏骤停。（九）其他包括急性胰腺炎、大面积肺动脉栓塞、急性心包填塞、主动脉夹层、心腔内肿瘤或血栓等 , 严重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精滥用也可以致心脏骤停。二、病理生理虽然猝死例数随年龄而增加，因为冠心病人随年龄而发病多。但是按年龄百分比，猝死率在 65 死以下的年龄组中占 50%以上，在 65 岁以上低于 50%，说明中年

5、是多发期。患者多无前驱症状，或仅有乏力、胸闷、心悸等不特异的感觉，容易被人们所忽略。剧烈的体力活动不是常见的诱因，半数以上发生在一般活动时候。急性心肌梗死的早期（发病1 周内），可能发生危险的室律失常及猝死，若能及时抢救生存，预后较好，再犯机率很低（2%）。猝死多发生于院外，事先也没有明显的症状。在推广了动态心电图和监测病房后对发生当时的情况才有所了解。心电图记录证实猝死当时是发生了严重的心律紊乱，动态心电图示原发性室颤前， 室性期前收缩 （室早）或成串的室性搏动增多。Pandis 与 Morganroth （ 1982年）报道收集的72 例猝死心电图，终末心律心快速性室律失常占绝大多数（90

6、.3%）。其中室颤 54 例（75%），室速演变为室颤 11 例（15.3%），只有 7 例（ 9.7%）是缓慢性心律失常，如窦性静止、心室停搏或完全性心脏传导阻滞。动物实验制造冠脉缺血 - 再灌模型，在正常和缺血心肌交界处记到舒张期的电活动。这些电活动振幅低而不规则，称为破裂的电位。程序刺激诱发室速及（或）室颤前，碎裂电位时间延长甚至占据了整个舒张期。用多电极标测缺血区，可以记到不完整的碎裂电位迂回往返的路线，证明缺血性室速及（或）室颤是折返的机制，是心肌电不稳定的结果。临床上可以见到心电不稳定的现象， 用导管电极标测心室内膜，程序刺激诱发室速之前也能记到心内膜碎裂电位，在发生中心的碎裂电位

7、也是延续大半个舒张期。神经和精神因素是诱发室颤的重要因素。神经系统尤其是中枢神经的功能变化可以改变局部心电不稳定状态， 从而诱发猝死。 星状神经节是通向心脏的交感神经通道，在缺血动物模型中刺激左侧交感神经节能降低心肌室颤阈值，北京协和医院资料显示刺激后室颤阈值比对照降低 48.8%(31.6 14.8mV， 降低到16.8 11.3mV， p0.85) 。上述实验是在迷走神经切断后进行的，而迷走兴奋可以提高室颤阈值。Lombardi等观察在心肌缺血 - 再灌注模型中交感神经冲动与冠动力和室颤易惹性的关系。动物实验结扎左前降支，2min 时冠脉血流减少，O2 张力降低，室颤由25 下降到 16m

8、V（平均值）。切断交感输出纤维（结前神经）测定其活动，示脉冲由每秒4.4 次增加至 6.3 次。此外，精神因素可以改变心肌室颤的易惹性，在动物实验中也获得证实。临床观察自主神经不平衡、情绪紧张等可使ST段和 T 波变化，出现室性异位搏动及血清儿茶酚胺增多。这些改变可以被 受体阻滞剂所抑制。长 Q-T 间期综合征是一种家族性遗传疾病，表现为阵发性室速/ 室颤引起晕厥或猝死。其机制是周边交感神经不平衡活动的结果，右侧心脏交感神经活动减少及 （或）左侧交感神经活动增强。动物实验中切断右侧交感星状神经节，刺激左侧星状神经节，可以引起Q-T间期延长。 Q-T 间期是心肌复极时间，延长后心肌应激性的恢复分

9、散不一致。过早激动使部分心肌除极造成有利于折返条件，发生快速室律失常。三、临床表现SCD的临床过程一般分为四个时期：前驱期、发病期、心脏骤停和生物学死亡期。（一）前驱期 一般病人在心脏骤停前数天、数周甚至数月出现前驱症状。如气短、胸闷、心前区疼痛、极度疲乏无力、头晕、晕厥等症，其中的心前区疼痛和晕厥常见，但以上症状缺乏特异性。（二）发病期 通常表现为持续而严重的心绞痛、呼吸困难、突然发生的心动过速、头晕及黑蒙等症。 此类症状发生至心脏骤停通常不超过1 小时。此期经动态心电图证实的心律失常包括：严重的缓慢型心律失常、室性早搏的恶化升级、持续或非持续性室速。（三）心脏骤停期指呼吸心跳突然停止。如不

10、立即经心肺复苏，数分钟内进入生物学死亡期。1. 心脏骤停的指征：突然的意识散失或伴有短暂抽搐动脉博动消失，常以触摸颈动脉最为方便、可靠。呼吸断续、呈叹息样，随即停止；心音消失；瞳孔散大，多在心脏停博后30 60 秒出现。2. 心脏骤停的心电图表现： 心室纤颤 电机械分离； 心室停顿， 其中以室颤最为多见，约占 90。此期尚未进入生物学死亡期， 如给予及时的救治， 有复苏的可能。 临床上若发现病人突然意识散失， 确认颈动脉或股动脉博动消失，不必等待测量血压或心电图证实即可肯定心脏骤停的诊断而立即进行心肺复苏。复苏的成功取决于复苏开始的时间早晚、心脏骤停发生的场所、 心电活动异常的类型及病人的基础

11、心脏情况。发生在院内尤其是监护病房，尽早的心肺复苏则成功率高。室性心动过速、 室颤较电机械分离和心室停顿的成功率高，急性心脏病的暂时代谢改变则成功率高，而慢性严重的心脏病晚期则预后差。（四）生物学死亡期心脏骤停如不立即进行抢救，一般数分钟即可进入生物学死亡期。为不可逆的细胞死亡。四、心脏猝死危险因素的识别由于心肌内有电不稳定的现象， 人们努力探索预测心电不稳定的预兆。 已知多项导致和加重冠脉硬化的因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等都与猝死没有密切的关系，而室速 / 室颤之前往往室早增多，识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素。（一）健康人群中的室早了解正常人群中的室早出现的规

12、律，可以判断疾病时室早的特点。1971 年 Lown 和 Wolf提出室早的分级法（表 5-2 ），室早级别越高， 其危险因素越大。这个分级法至今广泛应用，也比较实用。 经过多年实践， 认识到室早的频率和复合程度都具有一定的临床意义。简单的室早为孤立的博动，复合的室早指多源、反覆激动、短阵两个或3 个以上的搏动，及R 在 T上（ R on T ）等。表 5-2 Lown 和 Wolf 室早的分级法（ 1971）级无级 30 次 /h级 30 次 /h级多形性-A 级成对-B 级3 个或更多，形成短阵室速级早期发生的（ R/T）一组文献报道单个室早在健康人中相当常见；年轻人中复合室早和频繁室早少

13、见，应视为不正常现象；随着年龄的增长，可能反映年长人中有较多的亚临床心脏病。（二）冠心病人中室早的临床意义1、室早的频率有冠心病时室早频率和复合程度增加。Bigger(1983年) 报道 616例心梗病人出院前监测 24h，其中无室早者 15%， 10次 /h 者 20% 25%。随诊 1 年， 1 次 /h 死亡率低（ 5% 8%），10 30 次 /h 为 28%左右。该作者认为心梗合并室早10 次 /h 或以上是治疗的对象。但是这一治疗指标各个作者很不相同，从3 次 /h到 100 次/h不等。总之有肯定器质性心脏病者室早频率与预后有关。2、室早的复合程度孤立室早形成二联和三联律， 与单个室早意义相同。 多形室早的发生率不多，因此复合室早主要包括R on T 及反复室早或短阵的室速。（1） R on T 代表室早发生时间，R 落到前次搏动的复极相上， RR/QT1.0，是心室复极不完全，过早搏动落到易损期可能引起室颤。Campbell 等报道 1787 例急性心梗，12h 内发生的 17 例原发性室颤，其中 16 例有 R on