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1、 好课件体外循环手册 第三章 体外循环中监测及调节第一节 体外循环中灌注指标及监测一、生理指标的监测（一）动脉压1、监测意义 动脉压是反映血容量、有效灌注流量、血管阻力三者关系的一个指标，是体外循环中评价循环功能最重要的指标之一，但不能完全反映组织灌注的状况。2、监测方法 多采取动脉穿刺测压，常用的穿刺部位有桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉。3、标准1）体外循环中理想的动脉压尚无统一标准，一般成人的桡动脉平均压（MAP）应维持在6.712.0kPa(5080mmHg)，过高或过低的血压均会造成组织的灌注不足。2）高龄、高血压病、糖尿病等患者因基础血压较高、脑的血流自主调节功能差，应维持较高的动
2、脉压。3）婴幼儿的动脉压可适当降低，MAP维持在4.09.3kPa（3070mmHg）。4）文献报道，脑血流的自主调节阈在低温时下移，深低温时成人的阈值由6.7kPa（50mmHg）降至4.0kPa（30mmHg），小儿的阈值降至2.7kPa（20mmHg），故低温时动脉压可适当降低。4、影响因素1）动脉压主要由灌注流量及全身动脉阻力决定；动脉阻力主要与血管舒缩力和血液粘滞度有关；血液粘滞度随温度的下降而升高，随血球压积的下降而下降。2）体外循环初期，动脉压过低的原因（1）出入量不平衡，腔静脉引流量多于灌注流量。（2）血液稀释导致血液粘滞度下降，血流阻力下降。（3）搏动血流消失，微循环血液淤滞
3、，有效循环血量下降。（4）血管活性物质快速稀释，血管张力下降，外周阻力下降。（5）合并其它畸形，如动脉导管未闭、肺静脉异位引流等，造成血液分流，使动脉灌注流量不足。（6）腔静脉引流不畅，影响动脉灌注流量。（7）小儿血容量较少、缓冲能力差，当预充液温度过低或pH不当时，易造成心缩无力，使血压下降。（8）灌注前基础差，如血容量不足、酸碱失衡等。（9）主动脉插管位置不当，包括错位、插入主动脉夹层、插入主动脉某一分支等，使全身灌注不足。以上原因造成的动脉压下降多为一过性，不会影响患者预后，但低血压的时间过长应采取对策。3）体外循环中，动脉压过高的原因（1）麻醉深度不够，应激反应强烈，外周阻力升高。（2
4、）术前精神过度紧张，体内蓄积过多的儿茶酚胺等血管活性物质。（3）出入不平衡，灌注流量过高。（4）晶体液向细胞间质转移，利尿等造成血液浓缩，温度下降使血液粘滞度升高。（5）儿茶酚胺等血管活性物质增多引起血管阻力持续升高。（6）静脉麻醉剂被体外循环管道吸附，吸入麻醉剂排放至空气使麻醉变浅。4、测量方法和外科操作对动脉压的影响1）不同的测量部位存在压差，如仰卧时，从主动脉到周围动脉，收缩压递增，舒张压递减，脉压增大，足背动脉收缩压较桡动脉压高1.32.7kPa（1020mmHg），舒张压低2.02.7kPa（1520mmHg）。2）零点漂移和传感器损坏，造成测量误差。3）动脉穿刺针的方向逆向血流，所
5、测值偏高。4）偶有桡动脉压比主动脉压低3040的情况，原因可能是前臂和手存在大量动静脉短路，复温造成血管扩张不平衡，使桡动脉压偏低。5）胸骨牵开器过度扩张，特别对肥胖患者，可能压迫腋动脉，引起外周动脉波递减。（二）中心静脉压（CVP）1、监测意义 CVP是靠近右房的腔静脉压。体外循环中监测CVP可了解血容量的情况、判断右室功能、反映上下腔静脉的引流状况，并通过测压管路补液或给药。2、监测方法 体外循环中尽量选用上腔静脉测CVP，目前多采取右侧颈内静脉穿刺测定CVP，因其解剖关系明确、插管容易、并发症少。3、标准 体外循环中由于落差虹吸效应，静脉引流通畅时CVP应为零或负值。4、影响因素1）体外
6、循环近结束时CVP过低，提示低血容量。2）CVP过高提示静脉引流不畅，原因可能是插管型号不当、大量气体栓阻、引流路径阻塞或落差不足等。CVP过高的主要副作用是脏器有效灌注压下降，组织缺氧，加剧水肿的发生。3）上腔引流管插入过深，可至一侧颈静脉，影响对侧静脉引流。上腔静脉压升高易造成术后脑水肿。下腔静脉管插管过深可越过肝静脉，易造成腹腔脏器水肿。特别是肝脏的水肿，或插入肝静脉肾脏及下肢静脉回流受阻。4）右房插管过深，第二梯引流口被下腔静脉壁闭塞，使上腔静脉引流不佳。5）左上腔夹闭时间过长，脑部和上肢血液回流受阻。（三）左房压（LAP）1、监测意义 LAP是反映左室前负荷的可靠指标之一。应用LAP
7、可调节最适的左室充盈度，以期达到合适的心排血量，防止左室过度扩张，监测左心功能和血流动力学变化。心功能差，左室发育不良，完全性大动脉转位矫正术患者，监测LAP有特殊的意义。2、监测方法 在房间沟与右上肺静脉连接处置管测压，也可切开右房通过房间隔置管测压，Swan-Ganz导管所测的肺毛嵌压（PCWP）可近似反映LAP。3、标准 LAP正常值为0.72.0kPa(515mmHg)。体外循环中最高不宜大于1.3kPa(10mmHg)。但重症瓣膜病或复杂先心病患者，常需维持较高的LAP才能保持动脉压的正常。4、影响因素1）LAP过低提示前负荷不足，可补充容量。2）LAP过高，无论CVP如何，均说明前
8、负荷已达一定阈值，此时盲目扩容可能导致左心衰竭，可适当应用正性肌力药和血管扩张药。（四）心电图（ECG）1、监测意义 体外循环整个过程需ECG监测，通过它观察心率、心律、传导及心肌缺血等情况。2、标准 升主动脉阻断期间，应维持ECG的等电位状态，如有心电活动，要再次灌注停跳液或心表局部降温。心脏复跳后，ECG在体外循环结束前应基本恢复正常。成人窦性心律、心率7090bpm最为理想，先心病和每搏输出量受限者(如左室室壁瘤切除者）心率可稍快些。3、影响因素1）心率过慢可能由于窦性心动过缓、房颤、房室传导阻滞引起，通常是一过性的。2）心动过速的原因较为复杂。心功能好时，窦性心动过速可以通过心室充盈、
9、提高动脉压缓解；心功能差时，易形成持续性心率过快，同时应考虑缺氧、高碳酸血症、贫血、麻醉不当、药物等原因。3）室颤时需及时纠正诱因，包括低温、缺氧、酸中毒、低血压、高钾、心肌缺血等。4）一过性的ST段抬高在体外循环中很常见，持续性的ST段抬高提示心肌缺血，可能原因有（1）冠状动脉气栓，通过重新阻断升主动脉、再灌注停跳液可改善。（2）冠状动脉痉挛，应用硝酸甘油或钙通道阻滞剂并提高灌注压可改善。（3）残余的心肌麻痹效应，通过维持一段时间较高的灌注压可缓解。（4）移植血管不通畅、冠状动脉切断或冠状动脉硬化等。5）度以上的房室传导阻滞多因术中损伤传导束造成，可用药物改善或使用人工起搏装置。（五）温度1
10、、监测意义 鼓膜温度可准确反映大脑的温度。鼻咽温近似脑温，体现大脑基底环血流区域的温度，是常用的监测部位。食道中段温度近似心温。膀胱和直肠温主要反映腹腔脏器的温度，体现下半身的血运状况。手指、足趾等皮肤温度反映周围组织灌注状态。混合静脉血的温度反映全身平均温度。2、监测方法 鼻咽温的探头应置于鼻甲位置。肛温的探头应置于肛门的齿状线以上。测心肌温度时可用针形电极插入心肌进行测量。3、标准 浅低温体外循环鼻咽温降至2830；中低温时鼻咽温降至2628；深低温时鼻咽温降至20以下，肛温降至20。升主动脉阻断期间，心温维持在15以下。4、影响因素1）鼻咽温肛温温差过大的原因（1）降温复温速度过快，通常
11、是水温与血温温差过大而至。（2）无变温毯体表变温。（3）法乐式四联症、动脉导管未闭者，上半身血运丰富；主动脉缩窄或中断致下半身血流减少者。2）外周血管阻力、血容量、灌注流量是影响变温的主要内在因素。3）临床常见关胸期间温度下降23，可能由于复温不够或复温不均造成，可导致寒战、心律失常、外周血管阻力上升，可用变温毯体表加温改善。（六）神经系统功能1、监测意义 神经精神功能受损是体外循环手术的重要并发症之一，其原因是多方面的，如脑灌注不足、栓塞、酸碱平衡紊乱等，直接影响患者的预后，因此对脑功能监测十分重要。2、监测方法 目前尚无完全满意的无创监测方法，未成为常规监测项目。方法有：1）脑电图（EEG
12、） 记录脑电活动情况。体外循环中由于低温、麻醉、血液稀释、非生理灌注等因素限制了电生理测定的准确性，术中EEG改变与术后神经系统损害无明确相关性。2）诱发电位反应（EPR） 通过监测特异增加的脑电波频率，反映脑灌注情况，但缺乏可靠的诊断标准。3）经颅多普勒（TCD） 主要监测大脑动脉及其分支的血流速度以及栓子和气栓情况。4）脑氧饱和度 反映局部脑组织的氧供需状况。5）颈内静脉血氧饱和度 反映脑的平均代谢情况。6）通过瞳孔大小、婴幼儿前囟门的压力等监测脑功能状况。（七）尿量及其性状1、监测意义 在无肾脏疾病前提下，尿量反映组织灌注状况和下腔静脉引流情况。尿pH间接反映酸碱状况，并受药物和电解质的
13、影响，可作为纠正酸中毒的依据。根据尿比重可调整晶体的补充量。体外循环中肾糖阈下降常导致糖尿出现。多种原因造成血液破坏可致血红蛋白尿。2、标准1）一般要求转流中尿量大于1ml/kg/h。体外循环初期由于血压下降、肾血流量减少，尿量较少。转机一段时间后，由于血管活性物质增多，血压上升，肾血流恢复，加上稀释性利尿，尿量接近或超过正常。深低温低流量或停循环时，一般无尿或少尿。2）转流中尿pH通常在6.87.0。血红蛋白尿的程度可从淡红色至棕褐色，与血尿的鉴别。血尿一般为洗肉水色，静置后有红血球沉积，镜检有红细胞。3、影响因素1）尿路通畅而尿少首先应考虑体内容量不足、灌注流量不足和低心排造成的肾血流量不
14、足，有效滤过压不够。2）下腔静脉引流不畅、静脉压过高也是造成少尿的原因之一。3）体外循环后期，麻醉减弱，血液中儿茶酚胺、肾素血管紧张素醛固酮和抗利尿激素等物质升高，均可造成尿量减少。4）尿管放置错误，尿管扭折，脱落可造成假性少尿。（八）其它1、周围组织循环状况1）头面部、口唇：头面部，口唇紫绀常提示上腔静脉引流不畅，如术中将左上腔静脉阻断时间过长。该部位充血水肿，可能原因有过敏、过度灌注等，如动脉插管位置不当，导致头面部动脉分支的流量过多；主动脉弓中断或主动脉缩窄者上半身灌注流量过高等。2）球结膜和腮腺 球结膜和腮腺水肿除与血液稀释度过大、晶体预充比例过高、转流时间长有关外，主要与上腔静脉回流
15、受阻有关。3）外周组织的温度 复温阶段外周组织苍白冰冷，说明血管阻力高、灌注不足或稀释度过大。同时外周组织温度的监测可用于检测鼻咽温和肛温的准确性，外周组织温暖表明复温满意。2、食道超声心动图（TEE） TEE是一个正在被推广的监测项目。术前应用可进行再次诊断；术后监测可清晰显示心内结构、瓣膜功能、血流方向及速度。但体外循环中由于心腔塌陷、心腔很小、缺乏对比度，造成心腔回声图像模糊。同时由于心内血液量很少，多普勒对血流速度、方向及瓣膜功能的测量功能大大受限。二、灌注指标的监测（一）流量1、监测意义：灌注流量是体外循环中重要的灌注指标和监测项目之一。有效灌注流量是指最终灌注组织的血流，应从总灌注流量中减去以下几方面的流量损失：1）手术野吸走的动脉血量。2）大量的支气管动脉侧枝循环分流血量。3）心内吸引血量。4）微循环异常灌注导致局部或全身组织间液增加，使氧从毛细血管到达细胞的距离增加而导致灌注流量损失。5）体外循环管道中的流量，如动脉滤器、血液标本环路、超滤器等。2、标准1）按体表面积计算，成人大于2.4L/min/m2为高流量，1.82.4L/min/m2为中流量，小于1.8L/mim/m2为低流量。2）按公斤体重计算，划
