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1、上海市实验幼儿园新生入园报名表幼儿姓名：性别出生年月： 年 月 日原在何托、幼机构：家庭成员关系姓名年龄学历工作单位（部门）职称单位电话和移动电话休息时间父亲母亲主要接送人或同室居住者关系姓名退休否工作单位联络电话家庭地址（请准确填写实际居住地址）电话邮编户口所在地：该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选项中打“”本区_外区_外籍_外省市_ 台湾籍_其他联系地址电话：保健要点是否有过入厕训练： 是 否午睡时是否使用尿布： 是 否是否自己吃饭： 是 否是否挑食： 喜食_、厌食_是否会穿脱衣服： 会 否午睡是否有特殊习惯：无 有：_备注请家长仔细阅读本备注事宜，本着对孩子和学校负责的态度，如实填写，如
2、因填写情况不明或不实所造成的儿童病情延误或救治措施不力而形成成果的，责任由填写者自负。一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（ ）2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（ ）3、先告知家长，由家长决定怎么办。（ ）4、紧急联络人电话：二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“”）水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫病风疹 贫血 其他（请写明疾病名称）_、_三、对哪些食物过敏？无（ ）；有（ ）主要是：_四、对哪些药物过敏？无（ ）；有（ ）主要是：_我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健
3、康状况。家长签名：_报名日期报名老师签名分配班级是否愿接送其他需说明的事项上海市实验幼儿园2009年新生入园报名表幼儿姓名：性别出生年月： 年 月 日幼儿身份证号码：家庭成员关系姓名年龄学历工作单位（部门）职称移动电话和身份证号码休息时间父亲母亲主要接送人或同室居住者关系姓名退休否工作单位联络电话家庭地址（请准确填写实际居住地址）电话邮编户口所在地：该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选项中打“”本区_外区_外籍_外省市_ 台湾籍_其他联系地址电话：保健要点是否有过入厕训练： 是 否午睡时是否使用尿布： 是 否是否自己吃饭： 是 否是否挑食： 喜食_、厌食_是否会穿脱衣服： 会 否午睡是否有特殊习
4、惯：无 有：_备注请家长仔细阅读本备注事宜，本着对孩子和学校负责的态度，如实填写，如因填写情况不明或不实所造成的儿童病情延误或救治措施不力而形成成果的，责任由填写者自负。一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（ ）2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（ ）3、先告知家长，由家长决定怎么办。（ ）4、紧急联络人电话：二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“”）水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病风疹 贫血 其他（请写明疾病名称）_、_三、对哪些食物过敏？无（ ）；有（ ）主要是：_四、对哪些药
5、物过敏？无（ ）；有（ ）主要是：_我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。家长签名：_报名日期报名老师签名分配班级报名时间其他需说明的事项上海市实验幼儿园2010年新生入园报名表幼儿姓名：性别出生年月： 年 月 日幼儿身份证号码：家庭成员关系姓名年龄学历工作单位（部门）职称移动电话和身份证号码休息时间父亲母亲主要接送人或同室居住者关系姓名退休否工作单位联络电话家庭地址（请准确填写实际居住地址）电话邮编户口所在地：该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选项中打“”本区_外区_外籍_外省市_港_ 澳_ 台籍_其他联系地址电话：保健要点是否有过入厕训练： 是 否午睡时是否使用尿布：
6、 是 否是否自己吃饭： 是 否是否挑食： 喜食_、厌食_是否会穿脱衣服： 会 否午睡是否有特殊习惯：无 有：_备注请家长仔细阅读本备注事宜，本着对孩子和学校负责的态度，如实填写，如因填写情况不明或不实所造成的儿童病情延误或救治措施不力而形成成果的，责任由填写者自负。一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（ ）2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（ ）3、先告知家长，由家长决定怎么办。（ ）4、紧急联络人电话：二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“”）水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病风疹 贫血 其他（请写明疾病名称）_、_三、对哪些食物过敏？无（ ）；有（ ）主要是：_四、对哪些药物过敏？无（ ）；有（ ）主要是：_我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。五、我愿意接受统筹安排入园家长签名：_报名日期报名老师签名分配班级报名时间其他需说明的事项
