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1、第一章 院级委员会职责院务委员会职责一、院务委员会在院长主持下进行工作，负责审议医院重大行政、业务决策。二、审议医院经营管理方针，建设发展规划，年度工作计划与总结、机构设置与人员编制。三、审议人才培养计划，重大科研项目和技术设备引进计划等。四、审议医院的改革方案，规章制度的制定与修改以及人事和分配改革方案。五、审议医院经费预决算，大型设备的购置及大型基本建设，维修项目的计划等。六、审议干部、职工的重大奖惩。七、对上级领导机关部署的重要工作，研究制定贯彻落实的措施。八、协助院长对全院其他重大问题进行科学决策。学术委员会职责一、在院长领导下，讨论并研究医院业务的发展规划，医疗、教学、科研、人才培养
2、、技术革新、图书资料及病案管理等工作中的重大问题。二、研究制定医院的科研计划、业务培训计划和新业务开展。审查各科上报科研、新业务、新技术的计划。三、制定医院科技成果奖惩规定细则和办法，审查、研究医院的科学研究成果和学术论文。四、支持医院大型学术讨论会，发扬学术民主，抓好院内外学术交流。五、为医院职称评定委员会提供咨询意见，推荐优秀医务人员。六、为购置大型医疗器械提供咨询意见和论证意见。七、学术委员会每年12次，必要时随时召开。八、会议由主任委员（或委托副主任委员）召集并主持。会议讨论事项要记录在案，并写出会议纪要。质量与安全管理委员会职责一、在院长领导下，负责全院质量安全工作监督、控制和管理。
3、二、评价并督促医疗、护理、医技、行政后勤各方面治疗控制工作的规划、计划及执行情况。三、督促对质量管理的全员教育，对质管人员的培训工作。每半年召开一次全院质量与安全委员会会议，运用质量与安全指标、风险数据、重大缺陷对医院质量与安全工作进行管理现状分析，提出有效的解决方案。四、各职能科室向质量与安全管理委员会提供质量安全运行报告，具体提出影响质量安全的因素，进行分析，提出整改意见，提高质量控制业务和管理水平。五、接受院长交办的其他任务。药事管理与药物治疗学委员会职责一、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作的规章制度并监督实施。二、制定本机构药品处方手册
4、和基本用药供应目录。三、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。四、分析、评估用药风险、药品不良反应和药品损害事件，提供咨询与指导。五、建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。六、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。七、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。抗菌药物管理委员会职责一、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理
5、制度并组织实施。二、审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。三、对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐用情况进行监测，定期分析、评估，上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。四、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。护理质量管理委员会职责一、在院长和分管院长领导下，负责医院的护理质量管理。二、确立医院的护理质量管理方针和工作计划。三、根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。四、负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落
6、实各项核心制度和护理常规。五、定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错、不良事件进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。六、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。七、学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。医院感染管理委员会职责一、认真贯彻执行国家及卫计委医院感染管理相关的法律法规及技术规范、标准，结合本院实际，制定预防和控制医院感染的规章制度及医院感染诊断标准，并严格监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出合理意见。三、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施
7、进行考核和评价。四、研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的应急预案。六、每半年召开一次医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，特别对MRSA、VRE两种耐药菌提出专项防控措施。八、其他有关医院感染管理的重要事宜，及时汇报，上传下达，集中解决。医院输血管理委员会职责一、负责临床用血的规范管理和技术指导。
8、二、负责全院临床用血的计划申报、储存血液，严格执行血液的各项管理规定。三、开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和科研，严格掌握输血的适应症，正确使用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。四、对本单位临床用血制度执行情况进行检查监督，对违反规定的人员，按有关规定提出处罚意见。传染病管理委员会职责一、在院长领导下，根据传染病防治法负责制定全院传染病管理方案及疫情报告制度，并组织实施。二、负责全院各级各类人员学习贯彻实施传染病防治法，组织进行传染病防治知识培训。三、每季召开会议研究协调和解决有关医院传染病管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。四、发生传染病流行或暴发趋
9、势时，统筹协调，组织相关科室、部门开展流行病学调查与防治工作，组织对患者的抢救、治疗和善后处理。五、严格执行疫情报告制度，各科室监管员要及时准确上报疫情到疾控科，疾控科要加强对各科室的传染病报告的检查、监督、指导，并检查各科室门诊日志，住院患者疫情报告执行情况，严格考核，做到奖罚分明。六、若因工作人员不负责任造成漏登、漏报、迟报或造成传染病暴发或流行，将依据传染病防治法追究相关人员的责任。病案管理委员会职责一、在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。二、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，及时收集科室对病案管理工作的意见和建议。三、根据国际疾病分类（
10、ICD10）确定疾病诊断和手术名称(ICD9)的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。四、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。五、制定本院病案管理制度，并监督实施。六、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁的作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。七、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。爱国卫生运动委员会职责一、在院长领导下，认真贯彻执行上级关于加强爱国卫生工作的方针、政策，组织开展爱国卫生运动，搞好门前“五包”。二、领导和布置、检查全院的爱国卫生工作，制定搞好卫生工作制度和措
11、施，并组织实施。三、组织除害灭病活动，制定以灭鼠、灭蝇、灭蚊为中心的除害灭病规划，有计划有步骤地付诸实施。四、增添必要的爱国卫生设施，划分卫生区域，标牌清楚，组织各科室治理好医院内的环境，做到随时清扫。五、对医院室内、外环境卫生，实行平时抽查和定期检查的方法。坚持每月全面检查，节假日检查及全面打扫的制度。并随时做好记录以备考核。六、对在爱国卫生活动中突出的人和事提出奖惩意见。安全保卫委员会职责一、在院长的领导下，全面负责医院的安全保卫工作。二、认真贯彻执行上级的方针政策、法律法规及相关规定。三、贯彻落实医院布置的安全保卫、消防工作任务，对医院的安全工作提出有效的管理制度、方法并认真组织实施。四
12、、充分发挥职能，搞好宣传教育，提高职工的安全观念，共同做好医院的安全保卫工作。五、加强医院要害部门的防范，落实医院的各种安全保卫措施，发现不安全因素及时纠正，对重大隐患，提出整改意见。医疗纠纷防范处理委员会职责一、在院长领导下，负责对医疗、护理、医技发生的纠纷进行技术鉴定和处理。二、委员会对需要审议的每一个病例，都必须具备以下材料：完整的病案和病历摘要，如有尸解报告必须附上原始资料、责任科室技术小组的鉴定意见等。三、委员会全体成员必须以对患者高度负责的精神，实事求是的态度，对每一个鉴定病例进行认真细致的审查和分析，依据有关规定，做出恰当的结论。四、在委员会会议上，要充分发扬民主，各抒己见。最后
13、结论时必须遵循少数服从多数的原则。如较大问题有争议时，可暂时休会，休会期间，由正副主任委员和有关领导进行合议。复会时，由主任委员将合议意见向会议报告，做出最后结论，结论意见必须由医疗纠纷防范处理委员会各位成员签名始能生效。五、参加委员会议的人员，对会议讨论情况和结果，特别是讨论中出现的争议和疑点必须保密，如有必要向患者(或家属)及其单位说明情况或宣布结论时，由委员会指定专人负责执行，任何委员均不能以个人名义对外发表意见和看法。六、如患者（或家属、职工）对委员会的结论不服时，可向上级卫生行政部门反映。对上级卫生行政部门的复议意见，仍由医疗纠纷防范处理委员会负责指定专人向患者（或家属、职工）进行答
14、复。七、委员会每半年召开一次。如遇有特殊情况，可随时召开。会议由主任委员主持，主任委员缺席时可委托一位副主任委员主持会议。八、对发生纠纷的科室和个人提出处理意见。计划生育委员会职责一、积极宣传党的计划生育政策，做好计划生育工作。二、经常检查了解计划生育落实情况，完成上级规定的计划生育率、晚婚率、独生子女领证率，保证医院不出现违反计划生育政策的现象。三、认真做各种报表，领证和数字的统计工作。四、做好计划生育委员会的其他日常工作。医院招标采购委员会职责一、在院长领导和授权下，负责医院各项招标工作。二、制作和发布招标文件，在电视或报刊媒体上公开发布招标采购信息。三、组织医院招标采购工作。依据招标采购
15、文件，接收投标材料，确定开标时间，组织开标、评标、定标的活动。针对采购项目的特点，在医院内聘请有关专业人员组成评标小组，特殊专业聘请院外相关专家参加。并接受医院纪检、审计部门对招标采购全过程的监督。四、签署医院采购合同。按照中华人民共和国采购法和中华人民共和国合同法的规定，依据招标采购文件和中标单位的承诺，与中标人签订合同，实施采购。五、招标采购文档管理。搜集整理招标采购过程中的所有文件资料，按项目分类归档管理。健康教育委员会职责一、参与各科室健康教育工作规划的制定，督导各科室计划的实施。二、组织和开展医院健康教育工作人员的业务培训。三、根据健康教育部门工作的需求，参与技术指导和评价工作。四、做好各科室各部门之间健康教育工作的协调。五、组织人员定期检查督导各科室、部门的健康教育工作，并对检查中发现的问题进行分析提出改进措施。六、定期召开会议评选和奖励健康教育工作的科研成果、学术论文，为促进健康教育工作的发展提供科学依据。医院计量管理委员会职责一、在院长的领导下，负责全院的计量工作，贯彻执行国家计量工作的法令、法规，组织制定计量工作计划，做到有措施、有检查、有考核。二、审查批准计量管理制度和周期检查计划。三、建立与医院工作相适应的计量工作环境，配备必要的专职（兼职）人员，
