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1、2014年8月内一科关于慢性肾功能衰竭患者理疑难病例讨论患者姓名：xxx性别 ：男年龄 ：41岁住院号 ：14030505时间 ：2014年8月6日地点 ：内一科护士办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：全体护理人员责任护士xx汇报病历病例特点：1、中年男性患者，起病急，病程短。以反复心累、气促4+月，加重伴舌痛10+天。入院。2、入院前4+月无明显诱因出现心累、气促，无呼吸困难，尿少，双下肢可凹性水肿。遂到我院治疗，诊断为1、双侧胸腔大量积液2、肺部感染3、慢性肾功能不全，经治疗后好转。4+月来病情时有反复。10+天前心累、气促加重，伴舌部疼痛，进食疼痛加重，食欲差。3、既往史：原发性高血压
2、史5年，最高血压220/?。服用吲达帕胺治疗，血压控制情况不详。4、T36.1，P74次/分，R21次/分，BP105/56mmHg，精神萎靡，舌苔稍厚、舌头有纵向裂纹。胸廓无畸形，呼吸动度无减弱，语颤无减弱，双下肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。双下肢无水肿。5、辅查：2014-08-21心电图提示：窦性心律、ST-T异常、左心室肥大。初步诊断：1、慢性肾功能衰竭；2、原发性高血压3级 很高危2.1高血压性心脏病；3、舌痛待查？4、酒精肝。诊断依据：1、慢性肾功能衰竭 依据：中年男性患者
3、，起病隐匿，病程迁延。以反复心累、气促4+月，加重伴舌痛、乏力、食欲差10+天为主要临床表现，查体：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。待肾功结果回报支持诊断。2、原发性高血压3级 很高危2.1高血压性心脏病 2.2心功能级 依据：原发性高血压史5年，最高血压220/?。入院查BP105/56mmHg，现口服苯磺酸左旋氨氯地平片治疗中，2014.7.8心电图：1、左心房负荷过重2、ST-T异常3、左心室肥大故诊断。3、舌痛待查？ 依据 患者舌痛10+天。查体：舌苔稍厚、舌头有纵向裂纹。予以口腔科会诊，明确诊断。4、酒精肝 依据：患者有食欲差，既往诊断支持故诊断。鉴别诊断：
4、风湿性心脏病，依据：患者既往无风湿热病史，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。故诊断。诊疗计划：内科一级护理，低盐低脂低蛋白饮食、予以降压、营养心肌、保肾、利尿等治疗，并完善相关检查。 次日肾内科会诊后建议行透析治疗，患者及家属拒绝，需签字确认。 2014年08月23日再次建议患者透析，患者及家属拒绝，需签字确认。2014年08月24日再次建议患者透析，患者及家属拒绝，需签字确认。2014年08月25日11时12分，患者感舌痛明显，食欲差，伴恶心，无呕吐，感肌肉酸痛，仍感双下肢乏力。尿量1500ml。舌头有纵向裂纹。胸廓无畸形，呼吸动度无减弱，语颤无减弱，双下肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音。心前区
5、无隆起，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。CREA 2387.2UA 1109.6 UREA 115.94 患者肾功再加重，再次建议患者透析，患者及家属商量后同意，今日行透析治疗。根据患者病情讨论后，护士钟荣琴提出护理诊断：1，营养失调：低于机体需要量，与消化道功能紊乱有关。2，体液过多：与肾小球滤过功能降低至钠水储留有关.3，活动无耐力：与营养失调和心功能减退有关。4，有感染的的危险：与WBC功能降低和透析有关。5，绝望：与疾病预后不良有关。6，潜在并发症：出血，心力衰竭，肾性骨病，尿毒症性肺炎护士xxx提出护理措施：针对病人营养失调，当病人的日常饮食所获得的能量低于机体需
6、要量时，要做到；饮食护理和指导，优质低蛋白质，慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0.6g/kg,血透病人每周透析1次为每日0.60.8g/kg，每周2次为0.81.0g/kg, 每周3次为每日1.01.2g/kg, 蛋白质，2/3来自高生物价的动物蛋白质，如：鸡蛋，牛奶，瘦肉，鱼等，1/3为低生物价的植物性蛋白质,如：米饭，面粉等，利用较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如：豆制品，面筋制品，坚果类，豆类等，充足热量，摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量而分解，热量每日126140kJ/kg(约每日18002000kcal), 热量的来源由糖类，植物性油脂，低蛋白淀粉提供。并通过白蛋白，电解
7、质，血红蛋白观察患者营养状况。护士xxx提出护理措施：针对体液过多，1，观察病情，水肿部位，范围，程度，体重，生命体征。2，采用减轻水肿的方法：限盐限水，控制入量，遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察。具体如记录24小时内病人所有的液体摄取量（饮水、输液量）和排出量（包括尿量、腹泻、呕吐、鼻胃管引流、腹膜透析水分得失量等）。每日测量体重。病情允许时每日同一时间、穿同样重量的衣服，排空膀胱后，使用同一体重计测量体重，如体重有所改变，可被认定与水分摄取过量有关，应调节水分的摄取量，以维持出入量平衡。限制液体的输入量。肾小球滤过率降低，尿量减少，为防止水钠潴留应限制水和钠的人量，控制低盐2.0g/d，
8、要让病人限制液体和盐分的输入量是比较困难的，要注意不要把水罐、水果放在床边，以免让病人更觉得口渴难忍，要让病人自我控制，明白限制液体盐分的重要。另外；注意血液透析应用后的反应。出现意识混乱、肌肉无力、机体发麻、恶心、腹泻和腹痛、心搏过缓等症状，应警惕高钾血症的发生。护士xxx提出护理措施：针对活动无耐力1.评估活动耐受情况；2.充分休息并加强生活护理；3.纠正和去除导致活动无耐力的因素；4.观察护理效果。病人营养状况改善，病人水肿程度减轻舒适感增加，病人活动耐力增强，病人体温逐渐降至正常。护士xxx提出护理措施：针对感染的危险，1.密切观察病情；2.定期行有关项目的检查； 3.采取预防感染的措
9、施；4.及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。5，并发症的早发现，早处理，严防加重，诱发其它症状的出现。护士xxx提出护理措施：针对患者的心理障碍做到对症施护，准确评估患者的心理状态，采用相应的护理对策，帮助患者正确认识病情，鼓励他们战胜疾病的信心，有效抑制患者的轻生念头，提高患者的生活质量及生存率。同时做好健康指导，需要病人了解的知识有：1.合理饮食的意义；2.精神和体力休息的重要性；3.预防感染与疾病的关系，需要病人注意的事项有：1.用药常识，2.定期复诊和及时就诊的指征。护士xxx补充护理措施：做好患者的安全护理，压疮的预防工作外同时要严防上呼吸道感染，由于慢性肾衰病程长，大多数患者在
10、未进入肾衰期，已经使用过大量的糖皮质激素或免疫抑制剂，使患者机体抵抗力下降;再加上蛋白质流失过多，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，避免交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避免受凉，在感冒流行季节可采取以下措施预防:局室每日定时用艾条烟熏或食醋熏蒸;每日用生理盐水嗽口;用0.02%呋喃西林液漱口或喷露。仔细严密观察血液透析后的反应，及时告知医生，随时做好配合处理的准备工作，加强护理。护士长xxx总结：慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰），是指各种终末期肾脏疾病，病情逐渐发展，肾单位大量毁损，引起体内氮质和其他代谢产物潴留，水电解质和酸碱平衡失调以及某些内分泌活性物质生成和灭活障碍等出现的一系列临床综合症状。在治疗上，早期多采用保守疗法，以延缓病情进展，尤其适宜于病程迁延、易反复、合并症多的患者;晚期则以透析和肾移植为主。慢性肾衰患者对自身疾病无心理准备，心理压力大并伴有恐惧心理。故对此类患者的护理显得尤为重要。总之，对慢性肾功能衰竭患者的护理十分重要。常言道“三分治疗，七分护理”，护理质量的好坏，关系到一个患者病情的发展、病程的长短、治疗的效果。因此，我们应根据患者的心理、生理、社会环境等因素去护理患者，使患者处于最佳的治疗状态和治疗环境，促进患者早日康复。1#仅供借鉴
