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1、 沟槽开挖报验申请表工程名称：农安县合隆镇合隆大街、德隆大街、盛隆大街排水南延工程 编号：J1- Y101001致： 长春市忠承工程建立监理有限责任公司工程监理部 监理单位我单位已完成了 合隆大街标段雨水管道 Y1-Y22沟槽开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 检验批一般工程计数检验记录表3张工程基准线定位放样复核记录 水准测量成果表 承包单位章江西忠信建立工程集团 工程经理 日 期 2016-6-21 审查意见 工程监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 编号：J1- Y102001 工程
2、名称农安县合隆镇合隆大街、德隆大街、盛隆大街排水南延工程 分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽基坑土方开挖施工单位 江西忠信建立工程集团专业工长伍艳芳工程经理许美珍分包单位分包工程经理施工班组长荆江林工程数量 验收部位合隆大街标段雨水管道 Y1-Y22工程技术负责人陈川交方班组接方班组检查日期2021年 月 日检查工程序号检 查 内 容检验依据/允许偏差规定值或偏差值检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率%主控项目1原状地基土观察、检查原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻全数见施工记录合 格2地基承载力满足设计要求全数检验报告编号
3、：3压实度、厚度检查压实度、厚度满足设计要求全数检验报告编号：一般工程1槽底高程mm土方20两井之间3检验批一般项目计数表363186石方+20、-2002槽底中线每侧宽度不小于规定两井之间6检验批一般项目计数表7260833沟槽边坡不陡于规定两井之间6检验批一般项目计数表726489平 均 合 格 率 (%)86 %施工单位检查评定结论工程专业质量检查员：签字 2021 年 月 日监 理 ( 建立) 单 位 意 见 监理工程师：签字年 月 日注：1、本表由施工工程专业质量检查员填写，监理工程师建立单位工程技术负责人组织工程专业质量检查员等进展验收，并应按上表进展记2、检验批一般工程计数检验数
4、据较多时，可先填写“检验批一般工程计数检验记录表G1-1-2，然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。G1-1-2检验批一般工程计数检验记录表GB 50268-2021 编号： J1- Y102001-1工程名称 农安县合隆镇合隆大街、德隆大街、盛隆大街排水南延工程 施工单位 江西忠信建立工程集团单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称土方工程分项工程名 称沟槽开挖土方验收部位合隆大街标段雨水管道 Y1-Y22工程数量 工程经理许美珍技 术负责人陈川制表人胡秋华施 工负责人伍艳芳质 量检验员胡秋华交方班组接方班组检验日期检 查 项 目质量要求、检验依据或允许偏差mm实测
5、点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般工程槽底高程20363186平均合格率%86%记录人： 年 月 日G1-1-2检验批一般工程计数检验记录表GB 50268-2021 编号： J1- Y102001-2工程名称 农安县合隆镇合隆大街、德隆大街、盛隆大街排水南延工程 施工单位 江西忠信建立工程集团单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称土方工程分项工程名 称沟槽开挖土方验收部位合隆大街标段雨水管道 Y1-Y22工程数量 工程经理许美珍技 术负责人陈川制表人胡秋华施 工负责人伍艳芳质 量检验员胡秋华交方班组接方班组检验日期检 查 项 目质量要求、检验依据或允许偏差mm
6、实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般工程槽底中线每侧宽度726083平均合格率%83%记录人： 年 月 日G1-1-2检验批一般工程计数检验记录表GB 50268-2021 编号： J1- Y102001-3工程名称 农安县合隆镇合隆大街、德隆大街、盛隆大街排水南延工程 施工单位 江西忠信建立工程集团单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称土方工程分项工程名 称沟槽开挖土方验收部位合隆大街标段雨水管道 Y1-Y22工程数量 工程经理许美珍技 术负责人陈川制表人胡秋华施 工负责人伍艳芳质 量检验员胡秋华交方班组接方班组检验日期检 查 项 目质量要求、检验依据或允许
7、偏差mm实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般工程沟槽边坡726489平均合格率%89%记录人： 2021 年 月 日工程基准线定位放样复核记录工程名称 农安县合隆镇合隆大街、德隆大街、盛隆大街排水南延工程 单位工程名称雨水管道工程施工单位 江西忠信建立工程集团分包单位工程经理许美珍技术负责人陈川施工工长伍艳芳分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖土方验收部位合隆大街标段雨水管道 Y1-Y22主要工程数量 验收标准及图号GB50268-2021放样记录图示及说明说明：1、 本次放样使用全站仪，依据K0+000和DD2坐标。在沟槽底，放出检查井中心位置设计坐标值。2、 放样内容为： Y03、 Y04、 Y05、 Y06、 Y07、 Y08、 Y09、 Y10、 Y11、 Y12、 Y13Y14、 Y00。 3、放样数量为：13个坐标点。长度 。复核记录及意见签证：复核人：施工单位检查意见测量员签名：年 月 日监理单位验收结论监理工程师签名：年 月 日水准
