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1、康复科诊疗方案及方案优化2010年中风康复诊疗方案中风（st roke ）又称脑卒中或脑血管意外，是一组急性脑血管病. 其定义为：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑功能障碍， 持续时间大于24小时或死亡。中风包括脑出血、脑梗塞和蛛网膜下 腔出血。一中风的康复评定1. 昏迷和脑损伤严重程度的评定： 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS） GCS8分为昏迷 状态，属重度脑损伤;912分为中度损伤；1315分为轻度损伤。 中国卒中患者神经功能评分标准.中国卒中患者神经功能评分标准（MESSS）评估内容得分评估内容得分意识（最大刺激最佳反应）上肢肌力1提问：年龄；现在是
2、几月份V度正常0相差2岁或2个月都算正确IV度不能抵抗外力1都正确0III度抬臂高于肩2一项正确1III度平肩或以下3都不正确，进行以下检查II度上肢与躯干夹角4542两项指令（可示范）握拳、伸拳睁眼I度上肢与躯干夹角三455闭眼均完成0度6完成一项3手肌力均不能完成，进行以下检查4V度正常03.强烈局部刺激健侧肢体V度不能紧握拳1定向退让6III度握空拳能伸开2定向肢体回缩7III度能曲指不能伸3肢体伸直8II度能曲指不能及掌4无反应9I度指微动5水平凝视功能0度6正常0下肢肌力侧方凝视功能障碍2V度正常0V度不能抵抗外力1面瘫III度抬腿45以上，踝或趾可动2正常0III度抬腿45左右，踝
3、或趾不能动3轻瘫，可动1II度抬腿离床不足454全瘫2I度水平移动不能抬高50度6语言步行能力正常0正常行走0交谈有一定困难，需借助表情动作表达独立行走5米以上，跛行1或流利但不易听懂，错语多2独立行走，需拐杖2可简单交流，但复述困难，语言多迂回他人扶持下可以行走3有命名障碍5能自己站立，不能走4词不达意6坐不需支持，但不能站立5卧床62. 运动功能评定 Brunnstrom六阶段评定：I阶段:急性期，发病数日到两周,患侧上下肢呈弛缓性瘫痪。II阶段：发病约两周后，痉挛开始出现，无随意运动。III阶段：发病两周到五周，可随意引起共同运动，痉挛加重。W阶段:共同运动模式减弱，开始出现分离运动，痉
4、挛减弱。V阶段：分离运动为主，痉挛明显减轻.可阶段:共同运动完全消失，痉挛基本消失，协调运动大致正常。Brunnstrom偏瘫运动功能简化评定表阶段特点上肢手下肢I无随意运动无任何运动无任何运动无任何运动II引起联合反应， 协同运动仅出现协同运动 模式仅有极细微的屈 曲仅有极少的随意 运动III随意出现的协同 运动可随意发起协同 运动可有钩状抓握， 但不能伸指坐位和站立位有 髋、膝、踝的协 同性屈曲协同运动模式打 破，开始出现分 离运动痉挛减弱，开始 出现分离运动 手能置于腰后部 上肢前屈90 屈肘90,前 臂能旋前、旋后能侧捏及松开拇 指，手指能半随 意的、小范围伸 展坐位,可屈膝90 。以
5、上，足可向后 滑动，足跟不离 地的情况下踝能 背屈V肌张力逐渐恢 复，有分离精细 运动基本脱离共同运 动，能完成复杂 的分离运动上 肢外展90 （肘 伸展，前臂旋后） 上肢前平举及 上举过头（肘伸 展）肘伸展位 前臂能旋前旋后用手能抓圆柱 状及球形物，但 不熟练能随意 全指伸开，但范 围大小不等健腿站，病腿可 先屈膝后伸髋； 伸直膝的情况 下，踝可背屈运动接近正常水 平运动协调近于正 常，手指指鼻无 明显辨距不良，但速度比健侧慢（W5s）能进行各种抓 握全范围的伸 指可进行单指 活动，但比健侧 稍差协调运动大致正 常立位髋能外 展坐位髋可父 替的内外旋，并 伴有踝内外翻日常生活活动能力（ADL
6、）评定其他功能障碍评定：如感觉、认知、构音、心理等。二中风的康复治疗目标：通过 PT、OT、ST 为主的综合康复措施，最大限度的促进功 能障碍的改善,达到生活自理，提高生活质量，使其早日回归社会。适应症：病情稳定，合并症和并发症稳定和得到控制。 有明显的持续性神经功能缺损，如运动、认知等障碍. 有充分的认知功能可以完成学习活动. 有充分的交流能力能和治疗师完成交流性活动。 有耐受主动性康复训练的体质。禁忌症：病情过于严重或进行性加重中，如深昏迷、颅压过高等。 伴有严重的合并症，如严重感染、心肌梗死等. 存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、高血 压、急性肾功能不全、严重的精神病等。一）
7、康复治疗分期:1、急性期的康复治疗 发病后数日，应以临床抢救为主。康 复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提，如果患者神知清 醒又无进行性卒中表现，可尽早开始康复治疗 .目的主要是预防并 发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。（1）预防并发症 包括预防褥疮，呼吸道感染、泌尿系统及深 部静脉炎等.近年发展的翻身床、交替充气气垫床比较实用。（2）预防关节挛缩、变形.如果制动超过 3 周，肌肉和关节的 疏松结缔组织会变为致密结缔组织而易致关节挛缩变形 .应采取以 下措施：按摩：可促进血液、淋巴回流，防止或减轻浮肿，且对 患肢也是一种运运感觉刺激,有利于恢复.按摩要轻柔、缓慢，有节 律地进
8、行，作用中等深度不使用强刺激性手法，对肌张力高的肌群 （如上肢屈机）用安抚性质的推摩，使其放松 ，而对肌张力低者如 上肢伸肌，贝U予擦摩和揉捏。按摩可配合循经点穴以增疗效。被 动运动：患者昏迷或其他原因（如严重合并症、全瘫等）在数日后 仍不能开始床上的主动活动者 ，应作患肢关节的被动运动，每日两 次上以，直于主动运动恢复。活动顺序由大关节到小关节，循序渐 进，缓慢进行，幅度从小至大以牵伸挛缩的肌肉，肌腱和关节周围 组织，要多做与挛缩倾向相反的活动，特别是肩外展、外旋、前臂 旋后、踝背伸及指关节的伸展活动，但切忌粗暴，因瘫痪早期肌张 力低，关节周围肌肉松驰，暴力易造成软组织损伤 ，特别是肩关节周
9、 围的损伤；另外，被动运动可与按摩交替或配合进行，并鼓励患者 用健肢带动患肢作被动运动。体位治疗：在床上肢体宜置于抗痉 挛体位。仰卧位时，上肢应采用:肩上抬前挺，上臂外旋稍外展， 肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开 ,整个上肢可放在枕头 上.下肢采取:骨盆和髋前挺,大腿稍向内夹紧并稍内旋 ,患腿下放 置枕头或砂袋，其长度要足以支撑整个大腿外侧以防下肢外旋。为 避免伸肌痉挛,膝关节稍垫起使微屈并向内,踝呈 90，足尖向上。 多数患者的痉挛模式为上肢屈曲和下肢伸展，足下垂内翻，故不宜 长时间仰卧，应学会与健侧或患侧卧位交替.健侧卧时，在患者的胸前放一枕头,使患肩前伸，肘伸直，腕、 指关节伸展放
10、枕头上 ,不能垂腕,大拇指与其余四指用布卷或纸卷 隔开;患腿屈曲向内放在身前另一支撑枕上，髋膝自然屈曲，下肢 不能外旋。踝关节尽量保持 90.健腿自然放置。患侧卧时，患肩 前伸，肘伸直,前臂旋后，将患肩拉出,避免爱压和后缩，手指张开， 掌面朝气上，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。患腿在后，膝微屈， 踝关节尽量保持 90。2、恢复期的康复治疗 一般病后13周（脑出血23周、脑血 栓 1 周左右），意识转清，血压、脉博、呼吸稳定，便进入恢复期， 可进行功能训练。脑血栓患者若发病时无意识障碍，仅有偏瘫 ,第 二天便可进行。此期目的在于进一步恢复神经功能 ,争取达到步行 和生活自理。恢复期一般可分为软瘫
11、期、痉挛期和改善期 .软瘫期 指发病后数周内（平均23 周），患者已意识清楚或仅有轻度障碍， 生命体征稳定,但四肢的肌力和肌力张消失或很低，即 BrunnstromI期，此期治疗主要是利用各种方法恢复或提高肌张力，诱发肢体 的主动运动。应鼓励患者在床上进行主动运动 ,这不仅可预防挛缩 的产生，更重要的是使他们认识到自己的“能动,增强对恢复的信 心。还可配合针炙、功能性电刺激等治疗。痉挛期的治疗主要是控 制肌痉挛和异常的运动模式,促进分离运动的出现。改善期治疗的 主要目标是促进选择性主动运动和速度运动更好的恢复，同时继续 控制肌肉痉挛；此时应更多地给患者体验正常肌张力、姿势和运动 的机会,促使其
12、学习多种模式，多个肌群协调的组合运动，增大其 正常的运动感觉输入。（二）理疗 病情稳定即可开始，其措施分为对脑部病灶及针对瘫痪肢体 2 个方面。1、对脑部病灶的理疗 有利于脑部病灶的吸收、消散及侧支循环形 成，改善脑组织的血供和代谢。2、对瘫痪肢体的理疗 可改善瘫痪肢体的血液循环，降低肌张力， 促进功能康复，延缓和防止肌肉畏萎缩。（1）光能治疗;（2）痉挛肌 治疗。（三）中医康复治疗1、推拿 起到醒脑开窍、强壮肌肉、活动关节、改善循环、预防并 发症的作用。2、针灸疗法 改善脑组织的灌流量,改善局部肢体组织细胞的营养， 对促进患肢功能的恢复有一定的作用。3、中医疗法 是以中医基本理论为指导,遵循
13、辩证论治原则.2011 年中风康复诊疗方案评估及方案优化一诊疗方案分析、总结、评估.经过对 2010 年中风康复病人规范治疗疗效分析，加大中医药以及传 统中医非药物疗法在临床上的应用后，临床疗效大大提高。 二诊疗方案优化中医辨证施治:中经络1脉络空虚，风邪入中症状：手足麻木，肌肤不仁,或突然口眼歪斜,语言不利,口角流涎， 甚则半身不遂。舌苔薄白，脉浮弦或弦细.治法：祛风通络 方药:大秦艽汤加减。2. 肝肾阴虚，风阳上扰症状：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少眠多梦，腰酸腿软，突然一侧手 足沉重麻木，口眼歪斜，半身不遂,舌强语蹇,舌质红，苔白或薄黄， 脉弦滑或弦细而数。治法：滋养肝肾，平熄内风 方药:镇
14、肝熄风汤加减。3. 痰热腑实，风痰上扰 症状：突然半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜,便干或便秘，或头晕， 或痰多,舌蹇，舌苔黄或黄腻，脉弦滑,偏瘫侧脉多弦滑而大.治法:化痰通腑方药：星蒌承气汤中脏腑1闭证 阳闭症状：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小 便闭，肢体强痉，或有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻， 脉弦滑而数等症.治法：辛凉开窍，清肝熄风 方药：羚羊角汤加减。 阴闭 症状：除闭证的一般症状外，还有面白唇黯，静卧不烦，四肢不温， 痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓。治法：辛温开窍,除痰熄风方药：涤痰汤加减2.脱证症状：突然昏倒，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多， 大小便自遗，肢体瘫软,舌痿,脉微欲绝.治法：回阳固脱方药:参附汤。药用人参 1015 克，或党参 3060 克,附子 1015 克，急煎鼻饲。后遗症1半身不遂症状：一侧肢体不能自主活动;有的偏身麻木，重则感觉完全丧失; 有的肢体强痉而屈伸不利；有的肢体软瘫。舌质正常或紫黯、或有瘀 斑，舌苔较腻，脉多弦滑，或滑缓无力。治法:益气活血方药：补阳还五汤加减2言语不利症状：舌欠灵活,言语不清，或舌瘖不语，舌形多歪偏,舌苔或薄或腻， 脉像多滑。治法:祛风除痰开窍
