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1、中学生心理健康调查问卷学校 年级 班级 性别 是否独生子女 如果不是，你排行第几 指导语：这些测验题是调查心情和感受的，不是测验智力和学习能力的，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按照平时所想的如实回答，本测验每一个问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案（在你选的答案上画上“”）；每一问题都要回答，但只能选择一个答案，难以决定时，请选择最接近的答案；回答时间没有限制，但不要过分考虑，请写出最初想到的答案。题号题目是否1 你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课？102 老师向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？103 你是否一听说“要考试”心里就紧张？104 你考试成绩不好时，
2、心里是否感到不快？105 你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆？106 考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑？107 你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下？108 你是否一遇到考试，就担心会考坏？109 你是否希望考试能顺利通过？1010 你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？1011 你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？1012 你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？1013 你是否认为你比别人更担心学习？1014 你是否做过考试考坏了的梦？1015 你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？1016 你是否经常觉得有同学在背后说你的
3、坏话？1017 你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上？1018 你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了？1019 人家在背后议论你，你是否感到讨厌？1020 你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红？1021 你是否很担心叫你担任班干部？1022 你是否总是觉得好像有人在注意你？1023 在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张？1024 你受到批评时，心情是否不愉快？1025 你受到老师批评时，心里是否总是不安？1026 同学们在笑时，你是否也不大会笑？1027 你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩？1028 你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？102
4、9 你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩？1030 同学们在交谈时，你是否不想加入？1031 你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？1032 你是否讨厌参加运动会和文艺演出？1033 你的朋友是否很少？1034 你是否不喜欢同别人谈话？1035 在人多的地方，你是否觉得很怕？1036 你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好？1037 你受到批评后，是否总认为是自己做错了什么事？1038 别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事？1039 你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？1040 你失败的时候，是否总是认为是自己责任？1041
5、 大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？1042 你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神？1043 碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？1044 你是否有时会后悔，那件事不做就好了？1045 你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？1046 你心里是否总想为班级做点好事？1047 你学习的时候，思想是否经常开小差？1048 你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？1049 碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁？1050 你是否非常担心家里有人生病或死去？1051 你是否在梦里见到过死去的人？1052 你对收音机和汽车的声音是否特别敏感
6、？1053 你心里是否总觉得好像有什么事没有做好？1054 你是否担心会发生什么意外的事？1055 你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？1056 你手上是否经常出汗？1057 你害羞时是否会脸红？1058 你是否经常头痛？1059 你被老师提问时，心里是否总是很紧张？1060 你没有参加运动时，心脏是否经常“扑通、扑通”地跳？1061 你是否很容易疲劳？1062 你是否很不愿吃药？1063 夜里你是否很难入睡？1064 你是否总觉得身体好像有什么毛病？1065 你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看？1066 你是否经常觉得肠胃不好？1067 你是否经常咬手指头？1068 你是否舔手指头
7、？1069 你是否经常感到呼吸困难？1070 你去厕所的次数是否比别人多？1071 你是否很怕到很高的地方去？1072 你是否害怕很多东西？1073 你是否经常做恶梦？1074 你胆子是否很小？1075 夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉？1076 你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕？1077 你是否喜欢整夜开着灯睡觉？1078 你听到打雷声是否非常害怕？1079 你是否非常害怕黑暗？1080 你是否经常感到后面有人跟着你？1081 你是否经常生气？1082 你是否不想得到好的成绩？1083 你是否经常会突然想哭？1084 你以前是否说过谎话？1085 你有时是否会觉得，还是死了好？1086
8、 你是否一次也没有失约过？1087 你是否经常想大声喊叫？1088 你是否不愿意说出别人不让说的事？1089 你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去？1090 你是否总是很有礼貌？1091 你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动？1092 老师或父母说的话，你是否都照办？1093 你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西？1094 你是否发过怒？1095 你想要的东西，是否就一定要拿到手？1096 你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴？1097 你是否经常想从高的地方跳下去？1098 你是否无论对谁都很亲热？1099 你是否会经常急噪得坐力不安？10100 对不认识的人，你是否会都喜欢？
9、10记分规则：凡是选“是”答案，记1分，选“否”答案，记0分。结果解释：在整个问卷项目中的第82、84、86、88、90、92、94、96、98、100项，即组成效度量表的这些项目，如果它们的得分合计起来比较高，则可以认为该受测者是为了获得好成绩而作假的，所以测验的结果不可信。在解释测验结果时，对得高分者需要特别注意，尤其是得分在7分以上者，可考虑将该份答卷作废，并在适当时候重新进行测验。除去效度表项目，将余下的全部问卷项目得分累加起来，即可得到全量表分。全量表分从整体上表示焦虑程度强不强、焦虑范围广不广。若全量表分在65分以上者，可认为他存在一定心理障碍，这种人在日常生活中有不适应行为，有的
10、可能表现为攻击和暴力行为等，因而需要制定特别的个人指导计划。除效度量表外，由测验项目组成的8个内容量表有组成的具体含义。（1）学习焦虑（由1-15题组成）：高分（8分以上），对考试怀有恐惧心理，无法安心学习，十分关心考试分数，这类人必须接受为他制定的有针对性的特别指导计划；低分（3分以下），学习焦虑低，学习不讳受到困扰，能正确对待考试成绩。（2）对人焦虑（由16-25项组成）：高分（8分以上），过分注重自己的形象，害怕与人交往，退缩，这类人必须接受为他制定的有针对性的特别指导计划；低分（3分以下），热情，大方，容易结交朋友。（3）孤独倾向（由26-35项组成）：高分（8分以上），孤独、易于，不
11、善与人交往，自我封闭，这类人必须接受为他制定的有针对性的特别指导计划；低分（3分以下），爱好社交，喜欢寻求刺激，喜欢和他人在一起。（4）自责倾向（由36-45项组成）：高分（8分以上），自备、长怀疑自己的能力，常将失败、过失归咎于自己，这类人必须接受为他制定的有针对性的特别指导计划；低分（3分以下），自信，能正确看待失败。（5）过敏倾向（由46-55项组成）：高分（8分以上），过于敏感，容易为一些小事而烦恼，这类人必须接受为他制定的有针对性的特别指导计划；低分（3分以下）：敏感性较低，能较好地处理日常事物。（6）身体症状（由5-70项组成）：高分（8分以上），在极度焦虑的时候，会出现呕吐失眠、小便失禁等明显症状，这类人必须接受为他制定的针对性的特别指导计划；低分（3分以下），基本没有身体异常表现。（7）恐怖倾向（由71-80项组成）：高分（8分以上），对某些日常事物，如黑暗等，有较严重的恐惧感，这类人必须接受为他制定的有针对性的特别指导计划；低分（3分以下），基本没有恐怖感。（8）冲动倾向（由81、83、85、87、89、91、93、95、97、99项组成）：高分高分（8分以上），十分冲动，自制力较差，这类人必须接受为他制定的有针对性的特别指导计划；低分（3分以下），基本没有冲动。
