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1、手足口病个案调查表编号： 调查单位：（按照国家标准编码：省编码+市编码+县编码+病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期年月日（阴/阳历）职业工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址 市乡（镇、街办） 村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1、 发病日期年月日2、 初诊日期年月日；初诊单彳 （省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断：3、住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院 ，入院日期 年月日，入院诊断，出院日期 年月日，出院诊断，病程天。4、 预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）三、临床情况（一）临床症状 如有请打“V”1、 发热（有，C/无）；2、皮疹（有，
2、主要部位：/无）3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是口 否口4、呼吸系统：流涕 咳嗽 咽痛 其他： 消化系统： 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 其他： 神经系统：头痛口喷射状呕吐口精神异常口嗜睡口意识障碍口昏迷口惊厥口 心血管系统：心律失常：有 无 （二）体征1 、颈项强直：有 无 ；巴氏症：有 无 ；克氏症：有 无 ；布氏症：有 无 2、腱反射： 正常 亢进 减弱 ； 肌张力：正常 亢进 减弱 （三）辅助检查1、 血象：有，无。有贝9： WBC （X104/L）, N （%）, L （%）2、脑脊液：压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），蛋白（）糖含量（）3、 X线检查结果：有
3、，表现为 ，无 4、 心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 （四）合并症及并发症合并症：有口， 无口；并发症：有口， 无口四、流行病学资料（一）患者接触史（填写病例发病6 天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史） 无 ；有 ：填写下表-IV. 患者 接触史病例 姓名性别年龄与病例 关系发病 时间临床诊断接触时间（起止）住院 是否备注备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2、临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。（二）病例密切接触者，患者发病前7天以来，接触的人群情况-IV. 患者 的密 切接 触者 情况密接 姓名性别年龄与患者 关系发病是否发病 时间接触时间（起止）住院 是否临床诊断备注：1、密切接触者与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。（三）发病6天前是否到过手足口病流行地（是，时间,地点/否/不详）。（四）发病前6天前饮食（水）史：1、外出就餐：有口，时间，地点；无口；不详口；2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型，地点，频率，一直，经常，偶尔，无，不详口调查人 调查日期：年月日
