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1、手术分级管理制度第一章 总 则第一条 为加强医院手术分级管理，提高医疗质量，保障手术安全，根据国家卫生与计划生育委员会医疗机构手术分级管理办法及北京市卫生局对手术分级管理的有关文件精神，特制定本办法。 第二条 本办法所称手术是指医疗机构及医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。 第三条 手术医师应严格按照手术授权资质进行各级手术。 第二章 手术分级及授权管理第四条 根据各种手术的风险性和难易程度不同，手术分为四个级别： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 二级手术
2、是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 第五条 根据医师专业技术职称及实际工作能力，医师手术资质分为四个级别： 1一级手术资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。 2二级手术资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力。 3三级手术资质：副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作能力。 4四级手术资质：主任医师或高年资副主任医师，并有相应的临床工作能力。 第六条 各级医师手术范围1一级手术资质医师：具有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手
3、术。 2二级手术资质医师：具有一、二级手术资格，可在上级医师指导下开展三级手术。 3三级手术资质医师：具有一至三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，特别优秀者可经科室考核，医务处审核批准可开展新手术或引进的新手术。 4四级手术资质医师：具有一至四级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术。 5当医师需变更手术级别范围时，应办理审批手续，经同意后方可实施。 第七条 手术医师资格准入审核程序1手术医师提出申请 医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表（附件1），申请变更手术资质的医师，填写手术医师资质再授权审批表（附件2）。 2科室意见 各科室结合申请者基
4、本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。 3手术医师资质审定 结合科室意见，由医院医疗质量管理委员会组织进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，对资格准入或再授权申请进行审批。 4审定后的手术医师资质表或再授权表下发手术室及麻醉科，并报医务处备案。 第八条 科室安排手术时应严格按照医师手术资质安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，由此产生的后果由相关科室和当事医师负责。 第九条 医务处定期对手术
5、医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行再授权，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。 第十条 手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务处，由医务处组织相关科室会诊处理。 第十一条 特殊情况的处理 1急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，值班医师可以决定进行手术，但是应在准备手术的同时与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。 2由外院专家指导开展新技术、新项目的手术，若由低于手术要求资质的医
6、师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。 3拟开展的新技术新项目，须按照医院有关新技术新项目管理规定执行。 第三章 麻醉分级及授权管理第十二条 麻醉与镇痛病人的分类 1参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准分为五个级别： 第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变。 第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段。 第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段。 第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段。 第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。 2特殊手术麻醉及操作技术 包括心脏、大血管手术麻醉
7、，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉等。 第十三条 麻醉与镇痛医师级别 1一级麻醉资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。 2二级麻醉资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力。 3三级麻醉资质：副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作能力。 4四级麻醉资质：主任医师或高年资副主任医师，并有相应的临床工作能力。 第十四条 各级麻醉医师麻醉与镇痛权限 1一级麻醉医师资质：经过北京市住院医师规范化
8、培训并取得合格证书的一级麻醉医师，可独立开展ASA分级1 2级手术病人的神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉；在上级医师指导下进行部分全麻，1、2级手术麻醉，气管插管术等。 2二级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级13级手术病人的麻醉、13级手术的麻醉、在上级医师指导下进行特殊手术麻醉及操作技术，轮转疼痛门诊。 3三级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级14级手术病人的麻醉、14级手术的麻醉、特殊手术麻醉及操作技术，处理下级医师麻醉操作意外，轮转疼痛门诊，疼痛门诊疑难病人诊治等。 4四级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级14级手术病人的麻醉、14级手术的麻醉、特殊手术麻醉及操作技术，处理各级医师麻醉操作
9、意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。 5当医师需变更麻醉级别范围时，应办理审批手续，经同意后方可实施。第十五条 手术中出现异常情况，麻醉医师不能继续胜任麻醉时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由麻醉医师负责。麻醉发生意外，麻醉医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务处，由医务处组织相关科室会诊处理。 第十六条 特殊情况的处理 1急诊手术的麻醉：预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告麻醉二线值班医生审批，必要时向科主任上
10、报。 2若病情危重，需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。上级医师应在接到报告后尽快参加手术麻醉。 3拟开展的新技术新项目，须按照医院有关新技术新项目管理规定执行。 第十七条 麻醉医师资格准入审核程序1麻醉医师提出申请 麻醉医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写麻醉医师资质准入审批表（附件3），申请变更麻醉资质的医师，填写麻醉医师资质再授权审批表（附件4）。 2科室意见 麻醉科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定
11、其麻醉级别，由科室主任签字确认。 3麻醉医师资质审定 结合科室意见，由医院医疗质量管理委员会进行麻醉技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、麻醉技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展麻醉级别和种类，对资格准入或再授权申请进行审批。 4审定后的麻醉医师资质表或再授权表下发手术科室及麻醉科，并报医务处备案。 第十八条 科室安排手术麻醉时应严格按照医师麻醉资质安排人员，由手术科室负责监督执行，不符合麻醉资质的麻醉医师进行麻醉，手术科室有权拒绝手术，产生的后果由麻醉科和当事麻醉医师负责。 第十九条 医务处定期对麻醉医师资质进行调整，对麻醉医师资质变动情况进行再授权，并将调整后的资质表及时送交
12、麻醉科及手术科室。 第四章 监督管理第二十条 医务处负责对科室手术（麻醉）分级管理情况的监督检查，并提出整改意见。 第二十一条 医务处定期对手术（麻醉）分级管理执行情况进行现场抽查，对违反规定的科室及个人进行考核。 第二十二条 手术（麻醉）科室和手术（麻醉）医师要严格按手术（麻醉）权限开展手术，严禁越级进行手术（麻醉）。 第二十三条 手术（麻醉）科室未按本规定执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。 第二十四条 若发生同类手术（麻醉）技术事故，相应责任人进行手术（麻醉）资质降级处理。 第二十五条 因各种原因被降级处理的医师（麻醉师），须在降级一年后方能重新申请该类手术资质。 第五章 附则第二十六条 本办法的最终解释权在医务处。 第二十七条 本办法自印发之日起施行
