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1、 医疗管理制度医教科工作制度一、在院长的领导下，坚持医院的办院方向，组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。二、拟定体现本院特点的医疗、教学、科研、业务计划，经院领导批准后组织实施，并定期督促检查落实情况，按时总结汇报。三、深入各科室了解和掌握医疗情况。组织重大抢救和院内外会诊，每季度检查一次各种制度的执行情况，改善服务态度，提高医疗质量，严防差错事故。四、对医疗纠纷、医疗差错事故进行调查取证，及时组织讨论，提出处理意见。五、负责检查全院卫生技术人员的业务学习、技术考核、技术档案的管理工作。协助人事科部门做好卫生技术人员晋升、奖惩、调配工作，加强和其他职能科室之间的协作配合。六、负责病案质量
2、的检查、监督工作，由院医疗质量管理委员会和科医疗质量评价小组实行多层次、多环节控制。七、负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层卫生单位的技术指导工作，以及实习进修人员的教学安排。八、负责学术论文的征集工作，组织全院性学术会议，搞好学术经验和技术交流。九、负责组织医教科所属人员的政治学习。抓好病案统计图书管理工作。医疗安全制度 一、在门、急诊中对急、危、重病员实行首诊负责制。如果不负责任或不采取任何抢救措施而转院、转科，由此造成延误、丧失抢救时机造成严重后果的追究当事人的责任。 二、在工作时间内不得以任何借口擅离职守。不遵守劳动纪律或擅自请不能胜任本岗位工作的医师或护士代班所致的贻误诊治和抢救时
3、机而造成严重后果，追究当事人的责任。 三、对病员的检查、诊断、治疗、处理应及时记录。如因记录不全造成的医疗纠纷的当事人要负一定负责。 四、对危重病员必须认真交接班。因疏忽交接班而贻误病员的抢救治疗，造成严重后果的要追究当事人责任。 五、在诊疗或大手术中遇到难以处理的疑难病例或危重病员，必须及时请示上级医师。上级医师接到下级医师报告后，必须及时指导。 六、进修医师、见习医师、实习医师的各项诊疗工作必须在带教老师指导下进行。擅自进行诊疗工作而造成不良后果的由本人负责。 七、各类手术按手术审批制度执行。未经审批的手术室有权拒绝。各级医师不得超越范围施行手术。术前必须认真查对病人姓名、年龄、病变部位等
4、，以免发生差错。 八、手术结束前必须认真清点纱布、手术器械等确认无误，填写器械清点登记单并签名后，方可关闭胸、腹腔。 九、护士要严格交接班，认真执行查对制度、医嘱制度及各项操作规程，并做好记录。 十、在助产中要按助产原则及操作规程进行，定时观察产程进展，随时记录胎心及产妇变化，发现情况及时报告医师。新生儿按常规护理，严密观察早产儿、病理新生儿，并做好记录。 十一、配药、发药要执行双签制，查对病员姓名与药品是否相符，防止配错药、发错药、搞错剂量、贴错标签、写错用法。对有错误的、不规范的处方应退回原处方医师更正。 十二、用药时，要严格查对有无药物配伍、用药剂量、用药方式禁忌。凡规定要做皮试的药物，
5、必须先做皮试，后用药。 十三、检验、放射、病理、CT、B超、心电图等特检科室，要防止漏报、错报检查结果、丢失标本、拍错片、查错部位、配错血型、内窥镜检查误伤组织器官等。对于疑难不能确诊的要组织科内会诊，必要时请院外会诊。 十四、各种穿刺、灌洗、导尿、引流、拆线等，必须按操作规程执行，操作前要仔细查对病员姓名、床号、操作部位及有关检验报告单，要确认无误后方能施行。 十五、认真执行隔离消毒制度和无菌操作技术，供应的器械、敷料要严格消毒，防止院内感染。 十六、当发生医疗事故或事件时，当事人应立即向所在科室主任报告，科主任应立即向医教科报告，并组织科讨论。医教科调查核实后，及时召开院医疗事故处理小组会
6、议讨论定性。 十七、发生医疗事故或事件后，应有专人妥善保管各种原始资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。（上级医师正常修改病史及抢救危重病员的追溯补记，不属于涂改，但修改后其原始字迹必须能够辨认，并签署姓名和日期。） 十八、医院领导、行政、后勤、总值班及其有关人员，由于失职或不积极领导、组织、配合医疗护理工作，直接造成严重后果的，要承担一定的责任。防范、处理医疗事故预案为提高医疗质量，保障医疗安全，将医疗过程中存在的风险降至最低限度，特制定本预案 。一、全体医务人员必须牢记以病人为中心，以质量为核心，全心全意为社会提供优质服务的宗旨，履行救死扶伤职责。二、全体医务人员必须认真学习医疗事故处理条例以
7、及其他的卫生法律、法规、规章和诊疗、护理规范、常规，并在工作中认真贯彻执行；认真学习专业知识，不断提高服务技能，不断提高社会的满意度，并将医疗风险降至最低限度。三、认真贯彻医院的各项规章制度，加强基础质量建设，注重过程质量控制，把好终末质量。切实落实科主任以及三级医师责任制，认真把好各类医疗文书、手术审批以及配血等质量关。妥善保管各种医疗文书资料。对新入院、危重、疑难病人要进行重点查房、重点观察，并将有关情况及时向患者或其近亲属告知。当诊断在三天内不能确立或治疗效果达不到预期效果时，经管医生或医疗组的上级医生应向上级医生或科主任提出科内会诊，科主任或上级医生发现问题应积极介入，如需要院内或院外
8、会诊由科主任向医教科提出。四、要转变观念，树立以病人为中心的人文理念，不断学习和加强与病人及其家属的沟通能力，尊重病人的权利，尊重病人的选择权利，认真落实入院72小时、术前、术后的谈话制度以及诊断、治疗方案较大修改时的告知制度等，履行自己应尽的职责，减少医患之间的矛盾。 五 、各科设立专人登记和报告医疗缺陷责任人，一般缺陷每月向质管科书面报告一次；对有发生争议苗头的，经管医生应做好解释工作，并做好有关记录，并及时向上级医生及科主任报告。上级医师及科主任接到报告后应及时介入，了解原因，采取措施，并及时向医教科通报情况。当发生医疗纠纷或事故苗头时当事人应立即向科主任及医务科、质管科等职能科室报告报
9、告，同时立即采取措施将损害或事态降至最低限度。职能科室接到报告后应立即到达现场了解及处理有关事宜，并按有关规定向上级部门报告。六、当发生医疗争议、或事故后，当事科室应采取措施妥善保护各种资料包括物品等；及时补记因抢救病人来不及书写的抢救记录。科主任应及时组织科室医护人员进行病历讨论，并将讨论内容以书面材料上报医教科。医教科应尽早召集医院医疗争议处理小组成员对该争议进行讨论，参加讨论的人员应达到应到人员的2/3，而且相关专业的人员必须到会，因特殊情况确实不能到会的由分管院长临时制定人员参加。七、当接到群伤、集体中毒或涉及司法的自杀等伤害事件的应及时报告医务科、保健科、保卫科或总值班。相关职能科室
10、接到报告后应及时达到现场了解情况，组织抢救，并应及时向院领导及有关部门报告。医疗质量管理制度 一、加强医院医疗质量的组织建设。成立质量管理委员会，由业务院长担任主任。科室以科委会为基础成立科室质量管理小组，由科主任担任组长。医院质量管理的日常工作由医教科、护理部负责，具体承办每次检查情况，收集、整理、汇报及反馈工作。 二、严格执行医院各项规章制度，认真实施医疗技术常规和技术操作规程，全面落实全员岗位职责制，实行全员全程质量考核、质量管理、质量控制。 三、科室质量管理小组负责本科室的质量管理和控制，对本科室的住院（留观）病人及整个诊疗过程实行全程管理、阶段质控。检查督促各种医疗制度的落实、各种医
11、疗文书书写及时、准确、完整、清晰，符合上级有关规定要求。四、科室每月举行一次质量评估分析会议，针对存在的问题与薄弱环节，查原因、找差距、定措施，并指定专人负责措施的落实，监督整改。认真做好医疗质量管理、质量控制有关事项的记录及小组活动内容。医疗质量月报要按时上报，医疗质量管理委员会每月对各科室的质控状况作一次全面检查或重点抽查。每季组织一次全院性医疗质量评价分析会，总结经验，接受教训，不断提高医疗质量和技术水平，并对下一季医疗质量提出具体要求。五、各科室的医疗质量检查情况要与院制定的医疗质量奖惩制度挂钩，实行重奖重罚。病案书写制度 病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观
12、和系统的现象，病历在临床医疗、教学科研、医院管理、法律法规、疾病预防以及社会医疗保险等诸多方面都起到重要作用。因此，要求每位医务人员必须以实事求是、严肃认真、高度负责的态度来完成病历书写工作。各科负责人、各医疗组的上级医师要对本科、本组的病案质量负责，病案质量和奖惩细则挂钩。病案书写参照浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书病历书写规范及浙江省医院住院病历质量检查评分表等（以最新版本为准）。病案归档借阅保管制度 一、病案交由病案室集中统一保管后，无论何人查阅病案都必须履行一定的手续，病案查阅必须遵循病案的保密制度和有关规定。二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他机构
13、和个人不得擅自查阅患者的病历。三、建立病案借阅登记。四、凡需带离病案室的均需分管院长或医教科同意。五、严禁医务人员或其他工作人员私自携带病案外出，严禁院内工作人员带院外人员查阅病案。六、医务人员查阅完毕后，病案管理人员应检查病案有无损坏或内容是否丢失。七、切实做好病案的储藏工作，要求光线适度，空气通畅，防止病案纸张变脆、霉变、虫蛀。储藏室内禁火、禁存食品以及与病案资料无关的生活用品。八、下班前要关好窗门户、电灯及其他电源等。医师值班、交接班制度 一、各科在非办公时间及节假日，须依医院的有关规定安排值班医师。重大节日（元旦、春节、五一、国庆）须将值班人员名单于节日前三天报医教科。 二、值班医师应
14、按时到岗完成交班，重危病员必须作好床前交接，交接班后，应巡视病室，了解病员情况，值班期间应经常巡视病房。 三、各科室医师在下班前应将新入院病人和危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作。值班医师对危重病人或有病情变化的要做好病程记录，并记入交班本。 四、值班医师负责科室病员的临时性医疗处理及院内外急会诊。对急诊病员入院应及时检查并写好入院病史，及时作好诊治工作，给予必要的医疗处置。需急诊手术的病员应及时施行手术，无特殊情况不得拖延。因情况变化，忙不过来时应立即请示主任，要求增加人员。 五、值班医师遇有疑难病例时，酌情处理后及时请示上级医师。如遇难以解决的重大问题要请示院总值班。 六、
15、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时必须向值班护士说明去向。 七、重点、重危、手术病员须在晨会上报告，交清病情、处理、注意事项及家属要求。 八、接班者未到达前不得离岗。 九、值班后休息按医院规定执行。查 房 制 度 一、病区实行主任、主治、住院医师三级查房制。 二、科主任、主任、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、进修、实习医师、护士长和有关人员参加，每周1-2次，主治医师查房每日至少一次，住院医师对所负责病员查房每日不少于二次。 三、查房前，实习或住院医师应准备好病历、各项检查资料及需用的检查器材等。查房时经治医师报告简要病史、目前病况，并提出需要解决的问题。上级医师根据病况作出必要的检查和病情分析，并提出诊治意见。 四、查房时，各级医师应站立规范，着装整齐，态度严肃认真，对患者关心体贴，用语文明，注意保护患者的隐私及实施保护性医疗措施。陪客暂离病室。 五、查房内容： 1、科主任、主任和副主任医师查房，要解决重危、疑难病例以及新入院病员的诊断治疗计划，决定重大手术及特殊检查、院外会诊、转院，检查病历、医嘱及护理质量。
