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1、附表 2监测点情况调查表编号 - 省县被调查者姓名监测点类型：镇所在地乡（镇）村内任职非镇所在地村电话一、基本情况（一）全村总户数户，其中，贫困家庭户；全村户籍人口人，常住人口人，其中贫困人口人。（二）上一年度全村人均纯收入元。（三）经济来源以哪一类为主？种植业养殖业工业服务业外出务工其它，请说明（四）村内垃圾是否通过垃圾转运系统集中处理？是否（指通过组保洁- 村收集 - 乡转运 - 县处理模式进行处理）（五）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。（六）是否对生活污水进行处理？是否（指通过排水管网汇集并输送到污水处理厂或氧化塘、人工湿地等进行处理）（七）村内道路状况：硬化部分硬
2、化未硬化（八）村内河道沟渠总体情况：通畅，无垃圾、杂物垃圾、杂物较少垃圾、杂物较多垃圾、杂物多，淤塞严重无河道沟渠（九）村与乡镇中心距离： 2 公里以内 25（不含 5）公里 510（不含 10）公里 10 公里及以外（十）是否卫生村？省级卫生村市级卫生村非卫生村（十一）是否以下规划或项目建设的试点村（可多选）：新农村建设美丽乡村建设改善农村人居环境建设农村社区建设卫生城镇创建其它，请说明。（十二） 全村上一年死亡人口数人。请将死者简要信息登记在下表中（请按照说明填写相应序号）：死者姓名性别年龄死因* 死因：恶性肿瘤 心脏病 脑血管病 损伤及中毒 呼吸系病 消化系病 内分泌营养及代谢疾病 泌尿
3、生殖疾病 神经系病 精神障碍 ? 其它，请在表格内填写文字说明二、饮用水基本情况（一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息（请按照说明填写相应序号）：位置 *现供水规模水源类型供水方供本村是否连续供水工程名称建成时间*式 *供水 *（ m3/d ）人数*位置：本村本乡镇其它村本县其它乡镇外县* 水源类型： 江河 湖泊 水库 沟塘 溪水 其它地表水 深井 泉水 浅井* 供水方式：完全处理沉淀过滤仅消毒未处理* 是否连续供水：连续供水定时供水不定时供水（三）如使用分散式供水：1主要水源类型是：江河湖泊水库沟塘溪水其它地表水深井泉水浅井2主要取水方式：机
4、器取水手压泵人力取水（四）村内贫困人口中，集中式供水人数人，分散式供水人数人。三、厕所建造使用情况（一）村内户厕情况1.村内实施农村户厕改建的初始时间年月。2.全村使用卫生厕所户数户，其中三格式双瓮沼气池式粪尿分集双坑交替完整下水道水冲其它类型户数使用非卫生厕所户数户，无厕所户数户。3. 村内户厕粪便的主要处理方式：进入排水系统排入沟塘河道土掩埋后施肥高温堆肥直接施肥专人清运填埋 其它，请说明。4.村内贫困家庭中，使用卫生厕所户数户，使用非卫生厕所户数户，无厕所户数户。（二）村内公厕情况1.全村有公厕座，其中卫生厕所座，蹲（坑）位个；非卫生厕所座，蹲（坑）位个。2. 现有公厕的卫生厕所类型三格
5、式双瓮沼气池式粪尿分集双坑交替完整下水道水冲其它类型座数3.村内公厕粪便的主要处理方式：进入排水系统排入沟塘河道土掩埋后施肥高温堆肥直接施肥专人清运填埋其它，请说明。4.村内现有公厕主要问题：蹲（坑）位数量不足位置布局不合理附属设施不全与破损卫生清洁与管理问题个人隐私保护和舒适度不够外观与设施与村内状况不匹配其他，请说明四、垃圾、污水情况（一）生活垃圾、生活污水1生活垃圾收集方式：随意堆放定点堆放统一收集2生活垃圾处理方式：填埋焚烧高温堆肥再利用其它，请说明3生活污水排放方式：随意排放明沟暗沟管道4生活污水排放地点：河流坑塘农田处理厂其它，请说明（二）本村内工业企业、养殖业家。（请按照说明填写
6、相应序号）企业名称企业性质 *垃圾产生量垃 圾处 理污水产生量污 水 处 理（吨 /日）方式 *（吨/日）方式 * 企业性质：冶金采矿 燃料 化工 皮革 陶瓷 造纸 建筑 玻璃 养殖 其它，请说明* 垃圾处理方式：填埋焚烧高温堆肥再利用其它，请在表格内填写文字说明* 污水处理方式：直接排放处理后排放其它，请说明在表格内填写文字说明五、环境卫生管理（一）专职保洁员人，兼职保洁员人。（二）环境卫生管理制度：有无（三）是否做过专门的规划：是否（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：是否（五）环境卫生经费投入元 / 年。六、病媒生物控制方面（一）是否开展过灭鼠工作：是，次 / 年、投药点个否（二）是否开展过灭蝇工作：是，次 / 年、喷药点个否（三）是否开展过灭蚊工作：是，次 / 年、喷药点个否（四）是否开展过灭蟑螂工作：是，次 / 年、投药点个否调查员姓名：调查日期：年月日审核员姓名：审核日期：年月日
